二次議價模式匯編
日期：2013/11/26
國家發(fā)改委在2013年11月21日的醫(yī)藥價格座談會上，明確表態(tài)支持“二次議價”，此舉或將使藥品價格政策發(fā)生歷史性變化。發(fā)改委提出將改革藥品招標方式，應實現(xiàn)帶量采購，如不能實現(xiàn)帶量采購，應允許醫(yī)院與企業(yè)自行談判，即允許二次議價。
早在2013年全國衛(wèi)生工作會議上，時任衛(wèi)生部部長陳竺提出，“可探索由公立醫(yī)院管理部門代表轄區(qū)內所有公立醫(yī)院在省級集中招標采購的基礎上，進行成交確認，實現(xiàn)帶量采購、量價掛鉤，最大限度降低藥品價格。”醫(yī)藥行業(yè)分析人士認為，陳竺此番表態(tài)正是“二次議價”將被放開的信號。
所謂二次議價，是指醫(yī)療機構在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進入醫(yī)院采購之列時，進行再一次殺價。即目前普遍認為的“暗扣”變“明扣”。
二次議價在我國并不符合規(guī)定， 2010年7月衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010] 64號）（下稱“64號文” ）規(guī)定：醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。
但實際操作中，二次議價并沒有消失，而是以各種方式和名目存在。 2010年甘肅省的酒泉、金昌、定西、武威等市衛(wèi)生局對于省級招標價格過高無法執(zhí)行的現(xiàn)狀，經二次議價，和省級招標采購價格相比，采購價平均下降了33%左右。近年來，藥品招標中的河南、內蒙古、湖北等地也進行了探索，結果也是議價后的價格大大低于藥品招標價。
2012年，深圳市以廣東省藥品統(tǒng)一采購中標目錄和中標價格為基礎，對進入深圳公立醫(yī)院的藥品實施二次遴選。與中標藥品供應商進行價格談判，代表全市所有公立醫(yī)院實施集團式采購，并實行統(tǒng)一配送，從而降低藥品入庫價格。此方式與之前的上海“閔行模式”、廣東小欖鎮(zhèn)的藥品采購模式基本一致。
今天，就著這個話題，云端將二次議價在各地推行的情況，根據公開資料做一個簡單梳理。
二次議價的發(fā)源地:上海市閔行區(qū),雖然上海市醫(yī)改辦多次表示閔行模式并非是二次議價,但該模式在中標價的基礎上通過與供應商的談判將藥價下調畢竟是事實.
【閔行模式】
針對醫(yī)藥商業(yè)回扣等灰色鏈條，上海市閔行區(qū)政府于2005年開創(chuàng)的一種醫(yī)藥采購模式。上海市閔行區(qū)對中標藥品實行聯(lián)合遴選，由政府部門集中采購，同一品規(guī)只選擇一家生產商和一家配送商。
2005年，閔行在古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行藥品供應鏈一體化協(xié)議，將醫(yī)院藥房的信息管理系統(tǒng)與流通企業(yè)整合——這被業(yè)內稱為閔行“藥房革命”的原點。
借助信息化系統(tǒng)，閔行再造了藥品供應流程：
首先，在貫徹全市藥品集中招標采購政策基礎上做“二次遴選”，實行“一藥一品一規(guī)一配送”，對供應商承諾單一來源，杜絕二次促銷。
其次，將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權和管理權讓渡給藥品物流供應商，藥房實行存貨托管，從經濟上實現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。
第三，對醫(yī)療機構實行“收支分離”，醫(yī)院藥品收入全額上繳財政專戶，統(tǒng)一結算貨款.打出三記“重拳”，意味著醫(yī)療機構通過藥品銷售獲利的利益鏈被斬斷。
閔行區(qū)衛(wèi)生局對所屬單位建起全新的考核體系，醫(yī)院收入（包括醫(yī)生收入）與藥品銷售量脫鉤，而與醫(yī)療質量、效率掛鉤。閔行區(qū)開始實施衛(wèi)生經費統(tǒng)籌，將原區(qū)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生事業(yè)經費全部統(tǒng)籌到區(qū)財政專戶，根據各醫(yī)療衛(wèi)生單位績效考核結果進行下?lián)埽a償與績效考核直接掛鉤.
值得一提的是，閔行模式通過引進第三方結算等現(xiàn)代物流模式，變革過去的醫(yī)療機構采購制度，使得長期以來飽受詬病的醫(yī)院回款問題有了顯著改善。閔行區(qū)通過第三方結算的流程改造，與供應商鏈接物流體系，不僅使醫(yī)院10天回款成為一大特色，更挖掘出物流的“第三利潤源”，成為醫(yī)療機構資金補償?shù)闹匾馈?/span>
資料顯示，2008年，閔行區(qū)公立醫(yī)療機構的藥品采購成本從改革前的8.2%降到4%，僅相當于全國平均藥品采購成本的35%。
但是，“閔行模式”獨家配送的特殊招標采購模式仍然引發(fā)業(yè)內頗多微詞。有觀點認為，該模式以高度“集中”之手替代“市場”競爭有些矯枉過正，既背離了市場經濟規(guī)律，也不具備在經濟發(fā)展水平不一的全國各地推廣的可能。
【蕪湖模式】
自2008年1月1日起，蕪湖市8家公立醫(yī)院藥劑科106名工作人員的人事和工資關系都調到了藥管中心；醫(yī)院則成立“藥品調配中心”，管理門診藥房、病區(qū)藥房和藥庫，藥品收入全部納入“收支兩條線”管理。
蕪湖市藥管中心將藥品直接配送8家醫(yī)院，加成率統(tǒng)一定為10%，比國家規(guī)定的15%少了5個百分點。藥品收入由醫(yī)院代收后按月全額劃到藥管中心，由藥管中心負責與藥品供應商結算藥款，同時預返還醫(yī)院藥品加成部分的80%。年終由市衛(wèi)生、財政部門按照“合理用藥考核方案”的考核結果，對8家醫(yī)院進行獎懲性的不同比例撥付，以調動醫(yī)院加強管理，規(guī)范、合理用藥，提高醫(yī)療服務水平的積極性。
據報道，2009年11月28日上午，時任國務院副總理、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長李克強來到蕪湖市第二人民醫(yī)院藥品調配中心，對蕪湖在全國率先探索醫(yī)藥分開的新模式給予充分肯定。他說：“醫(yī)改就是要讓更多的老百姓得到實惠。”
據蕪湖市財政局有關負責人介紹，2008年8月，該市啟動了2009年度8家公立醫(yī)院所需基本藥品集中公開招標采購工作。最終，兩家配送企業(yè)和2055種藥品中標，與基本限價相比，藥品中標價綜合降幅達31.4%。
但在2011年1月起，蕪湖在全市所有醫(yī)療機構推行藥品零加成銷售，把縣級公立醫(yī)院用藥納入統(tǒng)一配送管理蕪湖市屬8家公立醫(yī)院的藥劑科由“藥管中心”重新劃歸原各醫(yī)院管理。
蕪湖市二級以上醫(yī)療機構藥品零加成銷售后，5000萬元以上的藥品收入缺口，主要仍將借鑒上海“閔行模式”經驗，通過藥品供應鏈改革產生的增值服務費的方式予以補償，財政承諾兜底。
蕪湖的改革無非是變“以藥養(yǎng)醫(yī)生”為“以藥養(yǎng)醫(yī)院”，其補償仍然來源于藥品生產和流通環(huán)節(jié)的貢獻。這和上海“閔行模式”所受的詬病如出一轍，并且蕪湖醫(yī)改的政府參與程度，和招標過程中對競爭的限制，都有過之無不及。
【常熟模式】
常熟是江蘇地區(qū)的縣級市，常熟二院是試點中的縣級醫(yī)院。江蘇地區(qū)的二次議價從常熟拉開帷幕。
2012年10月初，常熟市衛(wèi)生局做出了針對在銷售額排名前300位的藥品進行議價的決定。關于議價環(huán)節(jié)，醫(yī)藥企業(yè)人士透露，幾乎是一場宣講會，議價組成員宣布品種和降價幅度，如抗生素品種降價幅度在15%到20%，專科品種下降10%。
而這次議價，從衛(wèi)生局層面代表了全常熟市公立醫(yī)院的采購態(tài)度，不讓利的藥品，都將被清出常熟市場。這場談判以微小的“妥協(xié)”結束，最終的降價幅度普遍為14%左右，少數(shù)外企品種和國內品種降幅在3%-5%之間。為了保證談判的有效性，企業(yè)被要求進行了當場簽字確認。
常熟的此次二次議價執(zhí)行時間為2012年11月1日。二次議價在原價格基礎上下降了14%，這部分資金，由醫(yī)藥配送公司累計中轉到當?shù)囟握剝r后確定的基金賬戶。據江蘇地區(qū)的醫(yī)院人士透露，這筆錢通過基金賬戶的中轉，最終會返回到醫(yī)院。
常熟模式的本質是“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑。
【蘇州返點事件】
這場被定性為由蘇州市衛(wèi)生局牽頭，各地衛(wèi)生局成為藥企與醫(yī)院之間的談判紐帶的“返點”事件，從2012年7月份起，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院就陸續(xù)通知藥商通過吳江慈善基金會向醫(yī)院繳納藥品“返點”。截至2013年1月，僅吳江慈善基金會收取的“返點”就已經高達1000多萬元。
但行業(yè)人士認為，其實蘇州“返點”并非真正的二次議價，其反倒是蘇州市衛(wèi)生局玩的“公立醫(yī)院改革補償轉嫁”游戲，甚至還可能是業(yè)內人士所猜測的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的“變種”。
與此同時,
【江蘇嚴查醫(yī)藥購銷領域“二次議價”】
江蘇省物價局2013年1月15日下發(fā)了《關于進一步規(guī)范和加強醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品加價率管理的通知》。要求該省醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行藥品價格政策，不得與藥品生產、流通企業(yè)進行“二次議價”或變相“二次議價”，牟取不正當利益。
根據規(guī)定，江蘇各級非營利性醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行以實際購進價為基礎，順加不超過國家和省規(guī)定的藥品加價率作價。醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際購進價如低于江蘇藥品集中采購價格，應以實際購進價為作價基礎按規(guī)定加價率相應降低零售價格。
【高州模式】
所謂“高州模式”是指：當年高州市政府和高州醫(yī)院達成默契，政府不向醫(yī)院提供財政補貼，也不干預醫(yī)院經營、采購、用人和分配。由此，高州醫(yī)院前院長鐘煥清獲得了經營、藥品（耗材）采購、用人和收入分配自主權，所謂“去行政化”指的就是這一點。
自主權之一便是和藥企進行藥品二次議價，鐘煥清一手打造的高州模式其實現(xiàn)路徑是醫(yī)院與藥商議價,變給醫(yī)生的暗扣為直接給醫(yī)院讓利。醫(yī)院獲得上述藥價“灰色部分”后,再獎勵給醫(yī)生。這樣醫(yī)生堂堂正正拿工資,醫(yī)院降低了采購成本,患者得到實惠。
在這樣一種醫(yī)院擁有充分自主權的體制下，鐘煥清主政九年，高州醫(yī)院由一個名不見經傳的粵西山區(qū)醫(yī)院發(fā)展成全國最大的縣級醫(yī)院，因其醫(yī)術高、服務好、收費低而美名遠揚。為此獲廣東衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部和廣東前后兩任省委書記張德江和汪洋的高度評價。
但2011年4月30日,葉觀瑞取代鐘煥清,成為高州市人民醫(yī)院院長。鐘在接受媒體采訪時表示:“高州模式現(xiàn)在已經不存在了。”葉也明確表示:“目前醫(yī)院不存在二次議價的過程了。”
【成都】
2013年11月17日，在破除以藥補醫(yī)改革方面，繼36家縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，成都再出重拳—-年底前，成都縣級公立醫(yī)院將全部推行藥品“二次議價”，目前正在邛崍、大邑、新津和新都等四地相繼試點，先期將推進抗生素類藥物議價，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。全面推行后，群眾看病的藥費將降低一半。
據介紹，去年，成都縣級公立醫(yī)院門診患者人均每次花費為133元，其中藥品費為63元，“但邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院的700多種藥品都推行了二次議價，購藥價平均下降了一半，藥費也就下降了一半”。
新津縣人民醫(yī)院將準備試點抗生素類藥物的“二次議價”，有35個藥品，70個品規(guī)，屆時將有幾十個企業(yè)參加競價。對此，院長溫爾剛介紹，“我們進行了測試競價，企業(yè)競爭激烈，最低的可打2折，平均都在4、5折”。
【遼寧】
2013年11日15日，遼寧省衛(wèi)計委開展了對醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中出現(xiàn)的問題實施“零容忍”行動，與省糾風辦聯(lián)合下發(fā)了《關于進一步加大醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務專項治理力度的通知》。針對醫(yī)藥衛(wèi)生領域商業(yè)賄賂問題，遼寧正在嘗試進行藥品二次議價。
二次議價，是在省級統(tǒng)一招標采購的藥品目錄中，由醫(yī)院自主與供藥商結合用藥量和回款時間進行的再議價。通過醫(yī)院二次議價，可以有效擠出價格水分，還原藥價的真實性，同時也可以減輕患者的用藥負擔。二次議價是解決醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的有效手段。
【未完待續(xù)】
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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