必看！醫保支付指導價和二次議價的又一案例：紹興
日期：2014/12/4
導讀：
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紹興從零差率→二次議價→醫保支付指導價，漸進式改革；
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醫保支付指導價=省級中標價；
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非醫保品種也做了類似醫保支付指導價的規定；
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合理控制各類藥品的使用比例（基藥、低價藥，抗生素、營養藥等輔助用藥）
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紹興是一個醫改試點城市，從試點到全局，這是改革的思路，值得醫藥界學習探討。
價格放開的政策還沒從中央層面落地，醫改試點城市浙江省紹興市就摁耐不住自己的醫改熱情，推出了《紹興市創新公立醫療衛生機構藥品集中采購與定價機制試點工作方案（征求意見稿）》。擬將從二次議價出發，結合醫保支付指導價，以及藥品使用政策等組合拳來達到降低藥價的目的。
盡管這只是一個地級市，并且還只是一個征求意見稿，但從方案流露出來的，依然還是“逢價必低”的思路，通過在省級中標價的基礎上實施二次議價形成事實上的采購價，并引入了省中標價作為醫保支付指導價成為實際銷售價，就低不就高。
對于醫保支付指導價，紹興的做法是，由省人力社保廳會同省衛生計生委、省財政廳和省物價局等部門制定，試點階段試點單位以省中標價格作為醫保藥品支付價格。試點單位藥品實際采購價格低于醫保支付價格的，試點單位按醫保支付價格銷售后獲得的差價收入，全額上繳同級財政，由同級財政統籌用于試點單位的運行補償。對非醫保目錄的藥品，對照醫保藥品支付價格制定方式確定試點單位的銷售價格，其差價收入實行相同的管理辦法。
醫保支付指導價如何確定，是關鍵難題，紹興的做法是在現階段用省級招標產生的中標價作為支付價格，避重就輕，也是一個解決辦法。未來各省是否采用這樣的思路？待考。
對于醫保支付指導價的調節功能，各地的做法不太一樣。一般來說，實際銷售價高于支付價的，由患者或醫療機構承擔，低于部分歸醫療機構所有。由于紹興進行二次議價，理論上的采購價已經低于醫保支付價（省中標價），因此不會出現由醫療機構或患者承擔的情況。但采購價低于支付價格的差額，要上繳財政，之后再由財政進行補償分配。財政部門介入了整個支付環節，帶有三明醫改的影子。
出乎意料的是，紹興不僅對醫保品種進行了價格管理，對非醫保品種的價格也比照醫保支付指導價做了類似的規定。這一做法值得大家關注。對于醫保品種實施醫保控費，這已經是大勢所趨，國家將采用各種辦法進行價格打壓。但非醫保品種，按理是屬于市場調節，企業自主定價，政府不過多干涉，但這一慣例在紹興發生了例外。對藥品價格的監控和管制是全方位的，醫保非醫保品種概莫能外。
從近年全國招標以及基藥增補情況來看，各地都在積極探索符合自己省情市情的操作思路。紹興作為浙江省第一批實施零差率銷售藥品的城市，又是今年國家衛計委公布的第二批醫改試點城市，選擇二次議價及引入醫保支付指導價的方式，其實還是沒有脫離以藥價改革作為醫改核心的思維方式。從零差價到二次議價，再到醫保支付指導價，“環環相扣、價價相逼”，目的還是為了壓低藥品價格。
附
紹興市創新公立醫療衛生機構 藥品集中采購與定價機制試點工作方案
（征求意見稿）
為落實“三醫聯動”改革要求，創新藥品集中采購與定價機制，有效降低群眾藥品費用負擔，根據《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發[2014]24號）、國家衛生計生委等5部門《關于印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》（國衛體改發[2014]12號）和2014年國家衛生計生委、財政部在福建三明市召開的城市公立醫院深化改革座談會，以及省創新藥品集中采購與定價機制試點工作會議精神，制定本試點工作方案。
一、工作目標
在堅持以省為單位的網上藥品集中采購制度基礎上，試行以“招采合一、量價掛鉤、成交確認”為主要內容的藥品采購方式改革，進一步增強醫療機構在藥品集中采購中的參與度，同時探索藥品價格制定的路徑和方法，研究建立藥品集中采購與醫保定價協同機制，為下一步全面創新藥品集中采購與定價機制，推動藥品采購價格總體水平趨于均衡合理奠定基礎，逐步達到壓縮藥價虛高水分的改革目標。
二、試點范圍
試點范圍為紹興市轄區內各級公立醫療衛生機構（以下簡稱試點單位）。
三、試點時間
2015年1月1日至2015年6月30日。
四、組織形式
市藥品集中采購監督管理工作領導小組負責全市創新藥品集中采購與定價機制試點工作的領導、監督和協調。市級不再設立藥品集中招標機構進行價格談判。各區、縣（市）應成立相應的領導小組，負責區域內試點工作的領導、監督和協調。
縣及縣以上醫療機構應自行組織進行價格談判；鼓勵試點單位采用按區域抱團或組成采購聯合體等形式進行價格談判，基層醫療衛生機構以區、縣（市）為單位進行價格談判，也可根據實際情況，實行聯合與自行組織相結合的方式進行價格談判。
市直基層醫療機構采取聯合與自主價格談判相結合的方式，市直基層醫療機構藥品集中采購聯合體辦公室具體負責市直基層醫療機構抱團采購價格談判工作，聯合體辦公室設在紹興市越城區馬山鎮衛生院，負責處理日常事務。
五、試點內容
（一）堅持以省為單位的網上藥品集中采購制度。省藥械采購平臺是全省各級公立醫療衛生機構唯一的藥械采購平臺。試點單位所使用的藥品，必須通過省藥械采購平臺進行網上采購。嚴禁網下采購。
（二）進行價格談判。試點單位在確保藥品質量的前提下，以省藥械采購平臺藥品集中采購中標價格（以下簡稱“省中標價格”）為基準，與藥品供應商通過“量價掛鉤、成交確認”方式進行價格談判，最終確定實際采購藥品的品種、數量和價格。試點單位實際采購藥品的相關信息必須在省藥械采購平臺上如實反映。嚴禁委托第三方進行價格談判。
（三）按醫保支付價進行銷售。醫保藥品支付價格由省人力社保廳會同省衛生計生委、省財政廳和省物價局等部門制定，試點階段試點單位以省中標價格作為醫保藥品支付價格。試點單位藥品實際采購價格低于醫保支付價格的，試點單位按醫保支付價格銷售后獲得的差價收入，全額上繳同級財政，由同級財政統籌用于試點單位的運行補償。對非醫保目錄的藥品，對照醫保藥品支付價格制定方式確定試點單位的銷售價格，其差價收入實行相同的管理辦法。
試點單位應及時關注省藥械采購平臺價格變動信息，根據省藥械采購平臺價格變動情況及時調整本單位的銷售價格。
（四）合理控制藥品使用。試點單位國家基本藥物和省常用藥品使用必須達到省規定比例，并嚴格控制抗生素、營養類藥品和輔助藥品的使用。試點單位藥品占比不得高于按同口徑計算的試點之前的比例，每門診或住院總費用及藥品費用不得超過我市相關規定。對未達到上述控制指標的試點單位，財政部門扣除相應比例的運行補償資金。
（五）按時支付藥款。試點單位必須嚴格按照國家規定期限支付藥品采購款。其中基本藥物自收到藥品簽收單之日起不超過30日，其余全品種藥物自收到藥品簽收單之日不超過60日。藥品款按時支付存在困難的地區，財政、人力社保部門應設立藥品采購周轉金或建立醫保基金預付制，保障藥品采購款及時足額支付。
（六）統籌運行補償。財政統籌安排試點單位的運行補償資金主要用于探索建立適應醫療行業特點的人事薪酬制度、提高醫務人員薪酬待遇和增加公立醫院建設發展支出， 結合試點工作實施情況，按照優績優酬的原則完善績效工資制度。試點單位對財政運行補償資金實行專項核算和管理。
建立運行補償金發放考核機制。考核指標包括基本藥物使用比例、每門診或住院總費用及藥品費用、門（急）診均次費用、住院均次費用、藥品占比、抗菌藥物占比。具體考核辦法由市衛生局、市財政局另行制定。各試點單位也要建立相應的考核機制，職工薪酬不得與藥品使用量進行掛鉤。
五、工作步驟
（一）研究工作思路，聽取意見。召開相關部門、醫療機構、供應商座談會，聽取對藥品采購方式改革的意見和建議，根據省試點工作的要求，研究本市的工作方案， 部署試點單位開展試點前期準備工作。（2014年12月10日前）
（二）確定實施方案，上報備案。按照全省試點工作會議精神制定具體工作方案，經市政府同意后上報省衛生計生委、省財政廳、省人力社保廳備案。（2014年12月20日前）
（三）開展價格談判，試點啟動。試點單位制定具體實施方案并報主管部門備案后。 開始在省藥械集中采購平臺進行“量價掛鉤、成交確認”的價格談判，并在規定日期實施新的藥品集中采購與定價機制改革。（2015年1月1日起）
（四）總結試點工作，鞏固成果。在試點結束后，全省全面推開公立醫療衛生機構藥品集中采購與定價機制改革。省人力社保廳會同有關部門聯合發布醫保目錄藥品支付價格、非醫保目錄藥品的醫療機構銷售價格。我市藥品集中采購與定價工作進入完善和深化階段。（2015年7月1日起）
六、工作要求
（一）提高思想認識。藥品集中采購與定價機制改革涉及多方利益調整，各級政府、部門和單位要切實提高認識，堅定信心，努力克服各種困難和阻力，積極推進試點工作。同時在制定具體實施方案時要做好社會穩定風險評估工作，最大限度地防止和減少不穩定因素。做好輿情監控和輿論引導工作，制定應對預案。
（二）精心組織試點。各區、縣（市）政府和市級相關部門要加強領導和組織工作，要組織精干人員參與試點醫療機構價格談判的關鍵環節工作，及時掌握情況、總結經驗。
試點單位應建立健全組織機構， 完善藥品采購使用管理制度，加強內部協調，完善醫院信息系統，盡快適應新的藥品采購方式與定價機制；要摸清本單位用藥結構、庫存情況、目錄范圍、實際使用情況，確定可納入價格談判范圍的藥品。
試點單位應根據試點工作要求，結合本單位實際制定實施方案。實施方案應包括組織框架、工作安排、 談判規則、采購流程、意外處理、 監督管理等內容。
（三）防范廉政風險。試點單位要高度重視藥品價格談判和采購過程中存在的廉政風險，加強廉政教育工作，建立采購權力制衡機制，強化對重點環節、重點事項、重點崗位的監督。 建立健全監督機制，紀檢監察人員應全程參與和監督。價格談判應事先評估和制定合理的降價目標。試點單位必須在省藥械采購平臺如實申報藥品采購價格。嚴禁試點單位通過接受捐贈、贊助等途徑變相向藥品供應商收取費用，虛報網上藥品實際采購價格。
（四）加強監督管理。各地紀檢監察機關、藥械集中管理部門和醫保支付機構要對醫療機構執行網上集中采購情況、供貨商的藥品供應情況進行監管。對嚴重違反規定的公立醫療機構暫停醫保支付資格。對違反規定的相關工作人員，要嚴肅處理并追究責任。構成違法犯罪的，移送司法機關處理。
信息來源：醫藥云端信息
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