重慶醫保支付價6大疑團 藥交所：還有配套細則
日期：2015/3/30
千呼萬喚中，重慶醫保支付價改革正式出臺。筆者仔細閱讀《重慶市人民政府辦公廳關于實施醫療保險藥品支付標準（試行）的通知》（渝府辦發〔2015〕46號）文件精神，并參閱多家爭先解讀的相關文章，感覺《通知》中有幾大問題尚待探討確認，在咨詢藥交所、醫院等相關人員后同大家分享。
《通知》的核心是講解醫保支付價政策，包括原則、實施范圍、支付標準、支付限額、加成政策、費用結算、資金撥付及各方責任。但如何采購藥品則沒見到只字片語。第一個問題來了，在《通知》第二條實施范圍中提到“全市所有醫療保險定點醫院和特病定點藥店（以下簡稱定點服務機構）均按醫保支付價結算”，是否意為所有定點醫療機構均須通過藥交所采購藥品？
筆者查閱《關于印發重慶市醫療保險服務就醫監督管理暫行辦法的通知》（渝人社發〔2012〕23號）第二章《定點資格管理》中第（四）條提到，按照重慶市人民政府辦公廳《關于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》（渝辦發〔2011〕355號）要求成為藥交所會員單位，并在藥交所購買醫保藥品、器械及耗材。根據該文精神，既然要成為藥交所會員才具有醫保定點資格，也即要求所有醫保定點醫療機構及藥店均須在藥交所平臺統一采購藥品。
重慶所有公立醫院（軍隊醫院、民營醫院及藥店除外）均已全部通過藥交所實施采購。本次實施醫保支付價后，部隊醫院、民營醫療機構及定點藥店是否會納入藥交所平臺統一采購還是個未知數。筆者得到的消息較為矛盾，有外企負責政府事務的人員告知會全部納入，相關醫療機構則說不清楚等醫院通知。筆者電話咨詢藥交所相關人員，得到的消息也是不明確，明確說此事需要醫保辦確認，但認為分步納入藥交所平臺統一采購是趨勢。
去年11月的醫保支付價討論稿中明確提到超出醫保支付部分由醫院承擔，低于醫保支付部分獎勵給醫院，實際上是變相的鼓勵醫院二次議價。對于“帶量采購”與“二次議價”問題，本次的正式文件則只在支付原則中提到八個字“量大先試”及“低價獎勵”，再無更細的說明，而且“量大先試”也很難與“帶量采購”掛鉤。
“低價獎勵”也是一種很模糊的說法，是否把低于支付價部分全獎勵給醫院還是部分獎勵給醫院？如果部分獎勵，比例又是多少？《通知》對此均無說明。“二次議價”還涉及到供貨商的高開發票，這高開的發票稅金由誰承擔也是一個問題，做為國家政策，是必須嚴謹表述，否則稅務部門可有事干了。呵呵，“低價獎勵”也算是重慶對“二次議價”的又一創新說法吧。
試點范圍內的產品實行均價中的低價成交。銷量前300名試點品種參考全國價格的多層次降價比例形成新的成交價，比較重慶的歷史成交價，以價低為支付標準。
在討論稿時曾提到同一品種可能根據質量層次按高、中、低制定三種支付標準。正式文件中有了說法。高于平均值的，分廠牌確定醫療保險支付標準。對原研藥、專利藥及全國藥品價格維持較好的企業是個利好消息，但醫療機構可能的二次議價又令前景似霧中看花了。
交替持續降價不可避免。大家不要被“原則上兩年調整一次” 忽悠了，這是指全面實施即所有藥品都按試點方法執行后的調整原則。在試點時是按“自然年度”執行（實施范圍中藥品范圍里原文表述）。本次300名試點品種降了價，銷量、金額下去了，明年新的前300名出來按《通知》方法原樣來一次，如此持續降價成為必然。
未納入試點的醫療保險藥品實行醫保限額支付，以該藥品上一年度在重慶藥品交易所實際成交均價為基礎確定醫療保險支付限額，這是一種總量限額的支付呀，在社保這個大盤子里，份額就這么多，藥企想實現每年銷量大提升便會難上難吶，唯一的辦法是擠別人的份額吧。未來的競爭殘酷呀，會是一種什么樣的情景呢，自由去想吧。
去年討論稿中曾探討醫保支付30%費用支付給藥交所并直接支付供貨商看來是泡湯了。《通知》表述，“每月將醫療保險統籌基金應支付醫療保險費用的30%撥付到定點服務機構在重慶藥品交易所開設的結算帳戶，用于定點服務機構支付購藥款項”。
一喜一憂，喜的是每月支付是否意謂今后的藥品支付當月即有一半左右（按現在的藥占比估算）的藥品款支付給供應商，比現在的60天提前一半時間（當然得保證醫療機構不拖延貨款），余額按現行的60天支付（原文：其余醫療保險費用按原渠道撥付）。憂的是，為何定個30%？難道未來藥品占比向30%靠近，或許是筆者多慮了吧。
筆者今天接到多個咨詢電話，溝通價格確認的事。藥企已經拿到藥交所核算的本企業入市價，都有一個擔心，獨家品種不說了，多個品種或品規自己價格是否最低心里沒底。按重慶市屬醫療機構的采購習慣，總會要求按最低價采購，過去通過同醫療機構議價后還可以降價同醫院成交。現在執行醫保支付價，一旦確認了又不能調低掛網價，醫院不采購了咋辦？筆者只能寬他們心了，或許部隊醫院暫時不通過藥交所平臺采購藥品呢，按老規距降價不就行了，其他的明年再來吧。
通觀《通知》全文，糾結的地方實在太多，不明確的地方也不少。有藥交所人員告訴筆者，隨后還會出相關補充細則。《通知》的第八條“明確職責、強化監管”中也明確提到“市人力社保局負責牽頭制定醫療保險藥品支付標準改革的相關政策及實施細則”，因此，在6月1日正式執行前及執行中更多的執行、規范細則必將出臺。
正如《通知》開篇第一句所言，“為逐步形成藥品市場發現機制”，藥品支付價改革不僅僅是單純地以降藥價為目的，更重要的是通過醫保支付價改革，形成一種體現藥品真實市場價值的規范機制，并最終實現醫療收入的結構化調整。這或許就是政府改革藥品支付價的“頂層設計”的中心思想吧。
以上一家之言，僅作參考，一切以官方權威解讀為準。
信息來源：賽柏藍
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