“三明模式”：“改革孤島”的困境
日期：2015/3/30
“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心。”假如說三明醫改有什么值得推廣的經驗的話，這句話便是。
詹積富現任福建省三明市的宣傳部部長，但他在微信朋友圈里發布的信息幾乎都跟醫療有關。他最近轉發的文章中，一篇是關于一個醫藥銷售人員遭遇醫生過度開藥的經歷，另一篇是關于安徽原人社廳醫保處處長童宗倫落馬的新聞。
詹積富過去3年的主要工作便是克服這兩篇文章涉及的問題。宣傳部長主管醫改，這個看上去并不對口的分管安排有些出乎意料。2012年2月，三明啟動了醫改，此前4個月，詹積富從福建省藥監局副局長任上調任三明市副市長，分管醫療，成為醫改的操刀手。
三明醫改啟動后僅一年就迅速取得了成效，成為媒體熱議報道的對象，“醫改的三明模式”頻繁出現在媒體上。詹積富先后接待了300多家外地考察和新聞單位，或許正是出于這個原因，他在2013年8月升任市委常委、宣傳部長，同時兼任醫改領導小組組長，從醫改的操刀手變成了醫改的吹鼓手。
醫改首先是改政府
2009年，新醫改啟動。次年，五部委聯合下發了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，16個城市被確認為國家聯系指導的公立醫院改革試點，三明不在試點城市之列。3年多后，各試點城市都沒有取得成效，自發啟動醫改的三明市卻成為了一匹醫改黑馬。
這是一匹被逼出來的黑馬。詹積富已經多次向媒體講述過醫改“前夜”的三明。三明市地處福建西北部山區，經濟相對落后，是紅軍長征前原中央蘇區所在地。建國后，三明由于處于福建的腹地，因此被建設為福建的工業基地。改革開放后，這個工業基地逐漸衰落，退休人員財政供養的壓力巨大，遠高于全國平均水平。
2009年中央啟動新醫改之時，三明的職工醫保基金開始收不抵支，到2011年形成了7000多萬元的巨大缺口，拖欠全市公立醫院醫藥費近2000萬。就在這前后數年間，三明22家公立醫院中，先后有8個院長被查出涉及嚴重的藥品腐敗。一面是捉襟見肘的財政困難，一面是醫療腐敗頻發所引發的民怨，這成了三明醫改破局的直接動力。
根據詹積富的總結，三明醫改包括四個方面，首先是向政府自身開刀，把“改政府”作為醫改的第一步，其他三方面則是被統稱為“三醫聯動”的醫藥、醫院和醫保改革。
北京大學國家發展研究院教授李玲曾前往三明實地調研醫改，她總結道，“三明模式”最重要的是回答了政府如何主導醫改的問題，在她看來，“公立醫院改革是改政府，不是改醫院”。
按照慣常的政府分工，一般有兩到三位領導分管與公立醫院有關的事務，具體的管理職能則分散到衛生局、人事局、發改委和財政局等。詹積富認為，在這種多龍治水的政府管理體制下，“醫院勢必擇利而行，久而久之則偏離公立醫院的職責和方向”。改革開始后，三明將有關“三醫”的政府職能部門都集中歸口給一位副市長分管，給予充分授權，具體事務上其他領導都不干預，“三明市醫改領導小組出臺的70多份文件，全部由組長一人簽發”。
伴隨管理機制改革的是政府辦醫觀念的轉變。改革前，醫院按照企業的模式運行，包括醫院硬件建設和醫生薪酬等都得靠醫院創收，利益最大化自然便成了醫院“經營”的首要邏輯。三明醫改的第二步便是改掉對公立醫院的定位，使公立醫院回歸公益性的本位。這要求政府承擔起醫院投入的責任，三明經過測算，提出了“硬件投入靠政府、運行管理靠醫院”的原則，政府負責各公立醫院基建、大型設備等基礎設施的投入，工資、福利和維護等經費則依靠醫院收入解決。在改革的最初幾年，為了防止醫院收入減少，財政還撥出一定經費補貼醫院。
第三項改革是強化衛生部門對醫院和醫院院長進行管理的力度，通過選拔、考核院長等機制，促使院長成為政府醫療政策的忠實代理人，在醫院貫徹政府提出的醫療政策目標。第四項改革是將原本分散在三明市各下轄縣市和各部門的三種醫保（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險）統一歸到新成立的三明市醫療保障基金管理中心管理，提高醫保經費使用效率和政策執行的力度。
北京市衛生局副局長鐘東波是“三明模式”的熱情支持者，據他觀察，“三明市醫改最要害的地方是強調政府對公立醫院的治理，同時理順了公立醫院院長和醫生激勵機制，并且同步推進多項改革措施。政府從一個被動的所有者變成了積極的所有者”。
“唯此一例”
當政府職能轉變后，“三醫聯動”的改革迅速進展，在短短一年內便有了明顯效果。最初促使三明啟動醫改的醫保基金赤字問題，在第一年便得到解決，2011年虧損2億元，2012年底便一舉扭轉為盈余2000多萬，2013年盈余更高達7000多萬。
《南風窗》記者獲得了一份國家衛計委新近完成的一份報告。這份報告由衛計委發展研究中心主任應亞珍牽頭，報告稱，“三明市公立醫院改革至今，22家醫院主要經濟運行指標延續優化勢頭，各方受益顯著，在全國具有典范意義。其績效之顯著，唯此一例”。
應亞珍略帶激動的口吻完全可以理解。1994年，國務院決定在江蘇鎮江、江西九江進行社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度試點，自此拉開了醫改序幕。2005年，國務院發展研究中心和世界衛生組織發布了一份合作研究報告，毫不客氣地指出，中國醫改“從總體上講是不成功的”。從上世紀改到新世紀，醫改沒有取得明顯的成效，在三明之前，甚至沒有哪個試點能提供令人振奮的改革成果，醫改因此被稱為“世紀難題”。政府職能整合和轉變之后的三明市是如何完成了驚人轉變呢？
就在不久前閉幕的全國“兩會”上，全國人大代表、廣西花紅藥業董事長韋飛燕在小組討論會發出了驚人之語，“90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有”。韋飛燕的發言“坐實”了多年來一直備受詬病的高藥價問題。
按照李玲的觀察，三明醫改最值得稱道的地方便是“觸及深層次問題”，擠壓掉藥品在流通領域的“水分”。《南風窗》記者獲得了一份福建省各地市公立醫院2014年次均費用的最新統計表：省市級公立醫院2014年次均費用近1.2萬元，三明則不到7000元；全省平均住院費用中，4500多元為藥費，而三明僅為1600多元，是全省平均水平的1/3。
曾任省藥監局副局長的詹積富熟知造成高藥費的“灰色經濟”。他算了一筆賬，“省級采購中標價達到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價，配送企業獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續費”。
三明采取了標本兼治的方式擠掉藥費水分。治標方面，規定全市范圍內醫療機構用藥限價采購，取消公立醫院藥價加成，對重點藥品進行特殊監控。但假如沒有改變醫院通過藥品銷售創收、醫生通過開藥收入回扣和計算工資績效的做法，藥價在醫院逐利心態的驅使下，還是可能反彈，灰色通道的利益輸送還是難以根治。因此，改變醫院和醫生的激勵機制才是藥價治本的途徑。
以往，醫生的績效工資計算方法是當年的醫藥總收入乘以18%，這種算法無疑會“激勵”過度開藥。三明改革了算法，在計算醫院收入時，扣除了檢查、化驗和藥品、衛生材料等收入，而只計算醫務收入，這部分收入最能體現醫務人員的勞務量，包括診察費、護理費、手術費、治療費等。在這個基礎上，再乘特定的系數，再乘醫院院長當年的考核百分值，最終計算出該醫院年度的工資總額。這種算法既能體現醫生多勞多得，而非多開藥多得，也能將院長的績效和全院醫務人員的績效工資直接掛起鉤來。“在年薪制下，院長和醫生之間不再是利益共謀體，而是相互制約的關系。醫生如果故意做大服務量，可能就會破壞院長的利益。”鐘東波分析道。
績效工資改革后，三明公立醫院醫生的透明工資收入水平比改革前大幅增加，達到當地職工平均工資的3到5倍。其中主任醫師的年平均收入從2012年的11.5萬，提高到2013年的18.9萬，而公立醫院院長2014年收入最高的為38萬元。2013年三明22家公立醫院的工資總額比2011年增加了一倍。
改變醫院激勵結構之后，濫開藥和過度檢查的情況得到遏制，壓縮藥價的改革也就能得到醫生的支持。根據《南風窗》記者拿到的一份三明醫改前后的藥價比較清單，有69種藥品采購價比省級招標價低50%以上，其中最大降幅達到96.9%。
但是藥價壓縮之后，醫院如何彌補損失的收入？三明的做法是提高醫務服務的價格，例如掛號費從幾元不等提高到十幾元和二十多元不等。因此降低藥費之后，醫院的總收入雖然大幅降低了，但是純收入卻維持穩定。2013年，22家醫院業務收支總結余為1364萬元，并不存在經營困難的情況。2011年改革之前，醫院的醫務性收入即實際收入只占總收入的39%左右，而改革后提高到62%左右。醫務性收入大部分都是純收入，不像藥品一樣需要扣除進價成本。根據詹積富的計算，改革后，醫院66元的收入的含金量就等于過去的100元收入。
不需要依賴財政的大幅投入，醫院純收入總體能夠維持，藥費同時卻大幅下降，受益者自然是為藥品埋單的醫保基金和病人。這是三明醫保基金能夠迅速扭轉巨額虧空，2013年實現7000多萬元盈余的奧秘所在，三明病人也成為了全省醫藥負擔最小的，少吃了不少“冤枉藥”。
動了誰的奶酪？
通過擠壓藥費水分，三明撬動了醫改這個“世紀難題”，并收獲了病人、醫院和政府三方共贏的改革紅利。2013年底，財政部前往三明調研，發布了一份調研報告，報告中稱，三明模式值得全國推廣。此后不久，國務院副總理、國務院醫改領導小組組長劉延東前往三明視察，肯定了三明醫改取得的成果。2014年6月，“城市公立醫院綜合改革試點座談會”在三明舉行，國家衛生計生委主任李斌和財政部副部長王保安分別出席并發表講話，成為三明模式向全國推廣的前奏。
今年1月，國務院醫改領導小組決定將福建省納入全國醫改試點省，與其他3個省份一起將醫改試點擴大到省級層面。2月，福建印發了《福建省深化醫藥衛生體制改革綜合試點方案》，決定以2015、2017和2020三個年份為分割點，分3個階段推行醫改。這份方案多處閃現著三明模式的身影，在破解看病貴方面，也是以控藥價為治標的切入點，降低醫保基金的壓力，再深化改革醫院收入結構和人員工資績效制度，割斷醫生與藥品、耗材、大檢查收入的利益聯系。最后是到2020年建立現代醫院管理制度，在政府層面成立醫院管理局，對院長實行目標年薪制等。
李玲、應亞珍、鐘東波這3位活躍的醫改研究者都是三明模式的熱情支持者，他們都認為三明模式值得推廣。但是也有人提出現實的顧慮，三明接待了數百撥外地政府的考察團隊，“一些前來考察的代表了解情況后直言，我們的做法很好，但他們學不了，也沒法學！”
詹積富認為，三明模式有推廣的可能性，但是其他地方應該根據當地的情況做相應調整，不過他也擔心改革在推廣的過程中會遇到頑強的阻力。作為三明醫改的操刀手，他已經深切感受到了來自利益集團的壓力。盡管三明醫改已經取得一定成效，但是詹積富卻認為三明目前只是一座“改革孤島”，如果改革沒有在更大范圍鋪開，三明不僅無法擴大改革成果，還可能喪失已有的改革成果。
根據三明的官方統計，改革后雖然有69種藥品價格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價10%，遠沒有達到韋飛燕所說90%藥品的價格都可以砍掉50%的水平。詹積富對此也很無奈，他向《南風窗》記者表示，“醫藥代表為了維護全國的高價，不會輕易在福建省降價”。詹積富說，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個可以放棄的市場，甚至福建市場也可以放棄。
應亞珍在2014年4月還撰寫了一份調研報告，這份報告中她分析到，三明醫改假如長期處于“改革孤島”的狀況，將面臨一些難以解決的困境。首先是一些藥商“有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配的窘境，有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力”。其次是，“其他地區對醫生收受藥品回扣的機制沒有改革，醫生仍可通過藥品回扣獲得高收入”，造成“醫生尤其是骨干醫生人才流失”。
根據詹積富的計算，2013年三明市公立醫院醫藥總收入是20.08億，在改革前，醫院要維持相同的純收入水平，醫藥總收入要達到31.06億元。這中間差距達10億多元。財政、病人和醫院都是改革的受益者，那么10億多元的損失由誰承擔？答案是清楚的，醫藥供應商的銷售額受到了大幅壓縮。三明醫改動了一部分人的奶酪。
假如將三明模式推廣到全國，撬動的不僅是奶酪，而是打掉了一部分人的金飯碗。根據應亞珍的測算，如果向全國推行三明醫改方案，2013年全國實際發生的藥品費用5268.8億元，就會縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價水分，大概相當于一個二線城市全年的國民生產總值。
面對強大的利益集團阻力，“藥品、耗材銷售鏈條上涉及的部門和人員”都可能成為醫改的攔路虎，但是詹積富認為，“只要各級政府下決心了，就不難了，這也是我們的制度優勢！”詹積富在2014年底主編出版了《三明市公立醫院改革》一書，在前言中他寫道，“醫改難的不是投入，不是方案，而是決心”。假如說三明醫改有什么值得推廣的經驗的話，這句話便是。
作為一個欠發達地區，三明“異軍突起”，不到兩年時間就在相當程度上解決了醫改這個“世紀難題”。那么為什么在三明而不是其他地方產生出這種改革決心？為什么這么一項關系到每個國民切身利益，并且短期就能見效的改革，各地政府在此之前卻沒有改革的動力和決心呢？假如我們將醫改成功與否寄托在政府決心之上，那么如何保證政府一定會下決心推行醫改呢？
信息來源：南風窗
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