縣級公立醫院改革對藥企的5點影響
日期：2015/5/11
公立醫院改革是醫改的重中之重，其中，縣級公立醫院則是連接城市和鄉村醫療機構的重要環節。2012年縣級公立醫院綜合改革試點啟動以來，共有兩批1011個縣（市）進行試點，在此基礎上，2015年將全面深化縣級公立醫院改革。
今天，國務院辦公廳下發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見(國辦發〔2015〕33號)》(以下簡稱33號文），對縣級公立醫院做出了總體要求和確定改革目標。其中，對于醫藥行業具有影響的內容如下：
1.降低藥品耗材的費用將用于提升醫療服務價格
33號文最值得關注的一點不在藥品政策而在于醫療服務價格的調整。文件規定：
在保證醫保基金可承受、總體上群眾負擔不增加的前提下，將通過推進藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革降低的費用，主要用于調整醫療服務價格，不得直接返還醫院。
這句話包含了幾層意思：1）醫療服務價格會調整，會提升；2）通過藥品、耗材招標、流通、使用等方面改革降低費用來提升醫療服務價格，再一次提醒諸位藥價是必降無疑的；3）開支增長是有條件的：保證醫保基金可承受、群眾負擔不增加。
但這還不是本文的最大亮點，亮點在于降低藥品耗材價格，以什么方式降低？降低后的費用用于調整醫療服務價格，那么是否意味著存在二次議價的可能性？因為我們知道，如果單純的招標降價，降價部分隨著價格降低「蒸發」，不會帶入后續采購，除非存在招標后的第二次定價，才有可能產生第一次定價（招標）和第二次定價（二次議價）之間的差額。
當然，這僅僅是點蒼鶴的猜測，但有一點是肯定的，33號文強化醫保資金的收支預算管理，將逐步在縣級公立醫院實施醫保總額預付制，先核定醫保的總盤子，再在這個盤子里劃分藥品和醫療服務價格的支出，醫療服務價格上升和藥品價格下降同步進行。
其次，降低部分不直接返還醫院，那么最后究竟以什么方式補償醫院呢？
安徽的帶量采購，以省級中標價=醫保支付參考價≥實際采購價的方式，將實際采購價與省級中標價之間的差額通過醫保支付方式返還給醫院；紹興的做法與此類似，區別在于差額部分通過財政撥付的方式返還給醫院；
三明第一批14個品種的醫保支付方式，則是按照同通用名同劑型同規格的藥品中選擇價格最低的那個仿制藥作為醫保支付價，超出支付價部分的基本醫保統籌資金不予支付，其實，差額部分在支付價的設定時被醫保基金中心直接「截留」了。
33號文對于差額部分不直接返還醫院的規定，有意無意透露了國家不會采取安徽的做法，而是很有可能采取三明的方式在縣級公立醫院改革中推行。如果是這樣的話，又有新的聯想：醫保三保合一歸屬權估計快塵埃落定了！
2.調整醫療服務價格間接增加藥品價格管理的壓力
33號文明確將醫療服務價格調整權限下放到縣（市），這一政策甚至比起安徽醫改方案中將此下放到市一級管理更加大膽、步子邁得更大。調整原則按照「總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位」，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。價格調整政策與醫保支付政策相互銜接。
醫療服務收入是醫院除了藥品耗材外的另一重要收入來源，長期以來的低位運行不僅沒有體現醫務工作者的勞動價值，反而逼著醫院只能通過賣藥來維持日常運營。提升醫療服務價格總體來說是件好事，但從藥企角度來看，在醫院收入總盤子不變的前提下，服務收入上去了，藥品耗材收入肯定會下來。而醫療服務價格權限下放到縣（市），再加上其價格調整將與醫保支付政策相互銜接，在點蒼鶴看來，價格管理其實變得更為復雜。此長彼消，會間接帶來對藥品耗材價格、使用、醫保支付等相關政策的不穩定因素。藥企必須關注。
3.利好國產創新藥和醫用耗材，
輔助性、高回扣的藥品、抗菌藥物和高值醫用耗材利空
在藥品供應及使用政策上，33文要求全面落實7號文的各項精神，并在此基礎上鼓勵在質優價廉的前提下購買國產創新藥和醫用耗材，這對于國產藥品來說無疑是個利好。但請注意，這是國產創新藥，不是專利藥品仍然沒有競爭優勢。
對于輔助性、高回扣的藥品和高值醫用耗材來說要注意了，33號文要求將重點圍繞以上產品，加強對醫務人員處方行為的監控，推行電子處方，按照規范建立系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，促進合理用藥。各省對于縣級公立醫院普遍要求基藥使用占比在40%-50%，再加上低價藥部分，這個比例將在50%以上，這意味著非基藥的縣級醫院市場進一步被壓縮，而其中的輔助性、高回扣（高空間？）品種更是危險了。
不僅如此，33文繼續重申了醫院使用各類藥物特別是抗生素的監管，對抗菌藥物用藥量靠前的品規及處方醫生進行公示，運用處方負面清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用。嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大回溯檢查力度，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。
4.強化醫保基金收支預算和臨床路徑管理
2015年底前，醫保支付方式改革要覆蓋縣域內所有公立醫院，覆蓋30%以上的縣級公立醫院出院病例數。到2017年，全面實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式。加強臨床路徑管理，各省（區、市）要根據縣級公立醫院功能定位和實際技術能力等，明確診療病種范圍，建立適宜的臨床路徑、處方集和診療規范，規范處方行為，控制過度檢查、過度治療。
除了醫保目錄的品種管理之外，33號文甚至把藥品使用管理延伸到了非醫保品種以外，如：
加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等指標的監控。
5.鼓勵患者自主到醫院外購藥
33號文鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥，采取多種形式推進醫藥分開。國務院在喊話了，醫院要手下留情放開患者，給予其拿藥權。這是一個積極的信號，但從目前情況看，在沒有完全理順醫療機構各項改革之時，醫院仍然沒有處方外流的動力。
信息來源：醫藥云端信息
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