廖新波：管控“藥占比”無法根本解決醫療費用控制問題
日期：2015/5/27
日前，學生前來咨詢論文開題事宜，我給了她們一道題：請結合最近國務院關于城市公立醫院改革試點意見，整理一下你們對“藥占比”的認識，寫一篇論述文或以此作為論文的方向。以下是她們眼中的“藥占比”，畢竟她們閱歷尚淺，沒有醫院的經歷，能夠寫出她們的理性認識，難能可貴。
“藥占比”這個問題看似很簡單，也許在國外根本不作為政府管控的指標。但是，一旦成為管控的指標，說明問題很嚴重！它，不僅僅是經濟指標，更是反映出整個系統的漏洞。若說“以藥補醫”是中國醫療體制的短板之一，那么，“藥占比”應該是長板上的“空洞”。這個長板就是醫院一直在追求的經濟目標，這個“洞”的位置受到政策的影響，可深可淺，可大可小，可控性很強。
大凡一個醫生看病治療，對癥是第一原則，不應該受其他政治、經濟和人文因素影響。如果要考慮第二因素的話，當然就是病人能否承當。當年的白求恩大夫提出“最需要醫療的人，正是出不起醫療費的人，這些人往往等到病得積重難返的時候才來看病！”這是政府和社會要考慮的醫療保障問題。為什么在中國的醫療體制上要把降低“藥占比”提出來呢？單純的“藥占比”下降有意義么？作為政策制定者必須思考！
為逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，近年來，黨中央國務院一直鼎力推進醫藥衛生體制改革，各地衛生主管部門也在積極實踐，探索改革新路子、新舉措。其中首當其沖的就是要改變“以藥養醫”的現狀，壓縮藥品費用的不合理增長空間，降低患者醫療費用，減輕老百姓看病的負擔。日前國務院辦公廳印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，力爭到2017年，試點城市公立醫院藥占比總體降到30%左右。
“藥占比”是當下醫改中的熱門詞匯，各地衛生行政部門把藥占比作為考核醫院的一項重要指標，而“藥占比”作為一個管理概念，也是衡量醫院綜合管理水平的核心要素。所謂“藥占比”是指藥品收入占醫院總收入的比例，其計算方法為：藥品收入占業務收入的比例=藥品收入/(醫療收入+藥品收入+其他收入)。提出控制藥占比的方法作為解決群眾藥品費用偏高問題的一個嘗試，不可否認其初衷是好的，但其在基層執行的效果如何？
自實施藥占比指標控制以來，經常有醫療機構藥占比下降的報道，醫療機構間交流幾乎必談藥占比。據筆者調查，襄陽市兩家三級綜合醫院的藥占比實際為38.4%和36.2%，一家三級中醫院為38.4%，包括本院在內的三家二級綜合醫院分別為35%、31%和21%，從以上數據大致可以了解到，各地在推行藥占比控制方面采取了相當嚴格的措施，達標率也喜人，甚至有的醫療機構在數據上遠低于《意見》中的指標。但更多的調查顯示，百姓對此并不買帳，因為實際上百姓看病貴的問題仍然未能得到有效解決。相反，藥占比指標的弊端正逐步暴露出來，甚至演化為另一個極端。
其實，醫院要控制藥占比一點都不困難。比如多開一些檢查，像神經外科病人會做CT，核磁共振等一系列檢查，這些檢查費用都相對比較高，無形中就降低了藥占比。藥占比管制可能產生檢查需求誘導，與管制前相比，患者檢查數量及檢查支出都增加，并且檢查需求誘導將隨著管制強度的增大（即管制所要求的藥占比變小）而增加。或者，為使藥占比達標，醫生可以通過開“小處方”來實現，鼓勵患者自備藥物、憑處方到藥店買藥等辦法，這樣藥品使用量將可能被迫過度減少，此時患者將極有可能處于“用藥不足”（即實際用藥量低于臨床最優的用藥水平）。“過度檢查”和“用藥不足”無疑都將給患者造成無謂的傷害（負效用），并帶來沉重的經濟負擔。假如不綜合考慮總費用，不強化對診療合理性的評估，不改良醫保付費方式，只是機械地考核藥占比，醫院則有太多辦法來應對。
再如，有些醫院為了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫療等非藥品收入，另一方面，在藥品采購、藥品公示、藥品動態監控、抗菌藥物分級管理等環節制訂一系列相應管理制度，采取綜合管理措施，同臨床各科室負責人簽訂責任狀，確保對藥占比的綜合管控。實行藥占比控制考核，醫院規定各科室的具體藥占比指標，外科系統定位40%，內科45%，而腫瘤內科、感染科等以藥物治療為主的科室為50%。對臨床各科的用藥比例核定基數按月考核，并將藥占比與績效分配掛鉤。對于超過藥占比基數的科室，按超過水平加倍扣績效獎，藥占比每超1%，扣除科室績效獎2%；同時，對未按醫保用藥規定的醫師，藥占比超標而造成醫院被罰現象，直接從當事人績效獎中等額扣除。這樣把藥占比考核與績效獎掛鉤，最終只會誘導醫生的行為偏離純粹的對癥下藥，變成對“政”下藥，結果患者的病沒有得到最好或者說最恰當的治療，從而又加劇了看病難的窘境。
所以說，對醫院而言，藥占比管制政策雖然在某些情況下對藥品支出和醫療費用有所抑制，但它本身是低效率的，其根源在于管制產生了新的醫療行為扭曲，管制本身并未改變醫院的行為目標——利潤，而只是改變了其行為面臨的約束——藥占比上限。為了達到管制要求并盡量維持豐厚的藥品利潤，醫院的理性選擇是適度減少分子（藥品銷售）同時盡量擴大分母（誘導檢查需求），這就是管制導致行為扭曲的內在機制。
因此，藥占比管制并不能從根本上解決醫療供給誘導需求和醫療費用控制問題，反而使醫院陷入越“管”行為越扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。筆者認為，片面地強調藥占比管制政策不僅不值得提倡，反而應該深入反思和調整。
信息來源：廖新波
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