藥品集中采購持續開展的4個總體方向
日期：2018/11/18
來源：中國醫療保險 士深
醫院藥品采購關乎民眾用藥權益，牽動醫藥政策布局走向，因此，在制定集采（集中采購）政策以及探索集采模式的過程中，不僅應有應當前之需的現實視角，更須有能持續推行的長遠眼光。結合國情，讓藥品集采有據可循，規模運行，駛入持續軌道是民心所盼，政府所愿。
2018年9月28日，《中國醫療保險》雜志社以“新形勢下藥品集中采購”為主題召開青年藥政論壇。本文根據論壇國家衛生計生委衛生發展研究中心藥政室傅鴻鵬主任發言整理而成。
藥品集采要存在，更要長期堅持
曾有觀點認為在面臨諸多不利因素的情況下，藥品集采可能不會長期堅持，甚至可能陷入取消的困境，但如從用藥成本以及醫療監管的角度分析，不難得出藥品集采不是中短期，而應是長期行為的預判：
從成本角度，集中采購是相對于分散采購而言的，通過批量采購、以量換價的方法，可以長期持續地降低醫院的采購成本、人員成本和節約藥企的生產成本，這在其他行業及國外都是有跡可循的。從利益角度，集中采購能令醫院的逐利動機與政府的公益目的在一定程度上達到平衡。由相關數據來看，在醫改之初政府對于公立醫院的投入為10%，如今該比例仍然基本持平。在政府投入機制與醫院逐利動機保持不變的前提下，長期推行藥品集采已是必然趨勢。從監管角度，合法逐利是可以存在的，而違法腐敗卻是應當監管打擊的。針對近年來時有發生采購醫療設備等出現的腐敗案件，實施和推行與集中采購相對應的集中監管，無疑會在降低監管成本的同時提高監管效率。
集采模式多元化，不斷適應變化
自2000年我國開始依據相關文件正式實行集中采購以來，為適應不斷變化的外部環境，各地結合實際對于藥品集采開展了多元化的模式探索，以時間為線，藥品集采模式大致出現了五波變化：
一是地市集采模式（2000-2006年）。該模式出現于推行集采初期，類似于美式GPO，以地市為單位，以社會化的中介為服務機構做藥品的集中采購，但腐敗以及監管不完善問題導致該模式沒有持續推行。
二是省級采購模式（2007-2014年）。具體包括四川的省級藥召辦直接掛網集中采購、重慶和廣東的第三方交易所采購、上海的醫保采購、神木縣的通過托管藥房進行議價四種主要方式。
三是區域聯合采購模式（2014年之后）。從最初的地市聯盟采購，到京津冀聯合采購，再到西部13省的聯合采購。
四是分類采購模式（2015年之后）。2015年《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）提出“堅持以省（區、市）為單位的網上藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯動、公開透明、分類采購”，由此，藥品集采進入分類采購階段。進而出現醫院直接議價、滬深團購中介、區域或城市采購和地市采購、陽光采購四種代表性做法。值得一提的是滬深團購中介模式，從目前來看，該模式屬于廣義層面界定藥品集采，各方也稱其為GPO，但這兩者本質仍是政府引導、政府參與，不同于美國的社會化采購代理，而是政府組織臨時雇員建立起采購中介進行的集采。
五是11省市集中采購模式（2018年）。由國家醫保部門進行采購模式的設計，目前處于萌芽階段，預計隨著采購體制調整后續會有新一波采購模式出臺。總的來看，采購模式始終在不斷調整，每種模式效力的發揮都有時間限度。
集采要素再分解，繼續開拓新招
鑒于外部環境的不斷變化，新時期采購模式也將會以“持續變化是常態”的態勢不斷探索完善。運用發散思維，將集采政策要素再分解，可以發現未來還會出現更多可能的采購方法。有些短期有效，也有些可能會長期有用。創新集采思路可以基于對集采政策的決策主體、執行主體、采購主體、購銷環節、購銷對象、采購步驟、工作機構和集中方式等幾個重點要素分析。
（1）決策主體。決策主體在醫保,目前是已經確定的。
（2）執行主體。由于體制改革文件規定了醫保制定政策與監督執行的職責，但具體監督執行如何落實，是體系內的上下監督，還是由醫保監督其他部門執行,仍需決策層探討。從改革允許創新的角度來看，不排除出現多元化的監管機制，如由國家監管省級、醫保監督衛生、醫保監督采購辦等。
（3）采購主體。明確采購主體是下一步制定政策的重要問題。需要明確醫院是采購主體還是醫保是采購主體，如果醫院仍然是采購主體，那么醫保資金怎么發揮作用，如果醫保是采購主體，醫保采購過來的藥和醫院存在什么關系，醫院為什么要用等問題。
（4）購銷環節。需要明確是醫院和藥企之間的交易，還是醫院和醫保之間的交易，或者是藥企和醫保之間的交易。
（5）購銷對象。購銷對象名義上是藥，但從醫保的角度，也可以理解為采購的是一種治療方案，尤其像抗腫瘤藥，可以探索按人頭采購，相當于按單元付費，不是逐個進行采購，而是采購患者全生命周期用藥。
（6）采購步驟。采購步驟是一次性采購還是兩階段采購。一次性采購即完成采購就要實現藥品的購銷，而兩階段采購可以參考歐洲一些國家的做法，第一階段招標招的是價格承諾，或者醫院用藥的公示價格，也就是對外的可見價格，第二階段是由醫院或者地方上的醫院聯合體再進行采購，購買的是產品。這種做法被歐盟專家稱為兩階段采購。
（7）工作機構。工作機構分為官辦、社會辦、官商合辦幾種。原來采購辦是官辦的，美式GPO是商辦的，而上海和深圳的是官商合辦形式，三者是不同的。
（8）集中方式。就“如何集中”問題可分成發標到入庫的全流程集中還是僅僅部分環節的集中，區域所有醫院的集中還是部分醫院的集中，強制的集中還是自愿的集中等等。在低價藥采購中，僅僅只是省級平臺對產品在管理上進行了一定的集中。
下一步具體采購政策不能妄言，但通過以上歸納,關于藥品集采持續開展的總體方向還是可以確定的：
一是基于中國還是發展中國家的國情實際，不能選擇部分國家的高價格模式，這決定了采購政策的大方向；
二是具體采購模式會不斷調整，大方向下中短期政策取決于市場格局和醫藥改革階段目標。政策框架的選擇需要全面評估各種采購模式的作用以及局限性；
三是從長期來看，在供應商的選擇上必然將穩定為低價中標原則；
四是醫院用藥價格水平必然低于社會藥店價格，多數藥品處于藥店購進價的水平。
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