醫(yī)保帶量采購意在醫(yī)保支付價(jià)
日期：2018/11/24
醫(yī)保帶量采購意味著將醫(yī)保藥品目錄制定、醫(yī)保支付價(jià)的確定和藥品采購價(jià)的談判三者合一，最終呈現(xiàn)的結(jié)果雖然是藥價(jià)下降，但形成一個(gè)相對(duì)合理的醫(yī)保支付價(jià)則是此輪醫(yī)保帶量采購及其后續(xù)措施所最終希望達(dá)到的目標(biāo)。
由于中國(guó)是單一支付方國(guó)家，醫(yī)保掌握最大的采購數(shù)量，因此對(duì)藥品定價(jià)權(quán)應(yīng)具有最大的話語權(quán)。但長(zhǎng)期以來，支付方掌握不了藥品的招采，也對(duì)醫(yī)療行為無從制約，只能被動(dòng)支付，醫(yī)保支付價(jià)的制定也因此非常困難。隨著國(guó)家醫(yī)保局將所有支付方和相關(guān)權(quán)限歸于一體，醫(yī)保支付價(jià)確立的前提條件水到渠成了。
醫(yī)保支付價(jià)格有兩方面重要因素。首先是如何歸類。德國(guó)的辦法是將有相同療效，在臨床上可以相互替代的藥品劃為一組，確定一個(gè)通用的支付價(jià)格（這種辦法不適合創(chuàng)新藥）。醫(yī)生如果要用超出參考價(jià)格非常多的高價(jià)藥品，則有一套手續(xù)，且患者需要自費(fèi)超出部分。
其次則是怎樣確定醫(yī)保支付價(jià)。醫(yī)保支付價(jià)在多地已經(jīng)有嘗試。比如根據(jù)2016年11月安徽發(fā)布的《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品醫(yī)保支付參考價(jià)調(diào)整實(shí)施辦法（征求意見稿）》，醫(yī)保支付價(jià)格按照本省最近一次中標(biāo)價(jià)格的最低價(jià)來支付。浙江和重慶等省市都有過醫(yī)保支付價(jià)的試點(diǎn)，但無論是全國(guó)最低價(jià)還是全省最低中標(biāo)價(jià)，這些都還是以藥品招標(biāo)價(jià)作為參考。眾所周知，藥品招標(biāo)的水分較大，藥價(jià)虛高也在很大程度上是因?yàn)閭鹘y(tǒng)招標(biāo)制度引發(fā)的。
因此，醫(yī)保支付價(jià)的確定需要明確解決上述兩方面的問題。
由于在仿制藥一致性評(píng)價(jià)通過之前，藥品質(zhì)量參差不齊，如果按照最低價(jià)來推動(dòng)醫(yī)保支付價(jià)，可能出現(xiàn)逆向淘汰優(yōu)質(zhì)仿制藥，讓患者得不到有質(zhì)量保證的藥。而且劣質(zhì)藥在藥效上過差導(dǎo)致長(zhǎng)期治療費(fèi)用上升，以及用戶反復(fù)就診頻次上升。
因此，國(guó)家醫(yī)保局新推出的帶量采購首先是建立在仿制藥一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上，避免了藥品療效問題造成的沖擊。其次，通過帶量采購，同一組別只選取一種藥品，這直接改變醫(yī)生和醫(yī)院的行為，原先的灰色利益輸送已經(jīng)無法在其中產(chǎn)生作用，從而扭轉(zhuǎn)其經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，改變目前的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。
但是，帶量采購會(huì)導(dǎo)致只有一家中標(biāo)，一旦試點(diǎn)擴(kuò)大到全國(guó)范圍，對(duì)藥品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不利，一旦市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)者減少，也不利于支付方在未來的帶量采購中的談判。因此，作為支付方推動(dòng)價(jià)格改革的有力工具，目前的帶量采購方式只采購了同一類藥品60-70%的市場(chǎng)份額，留出30-40%的份額。帶量采購所確定的藥價(jià)，未來將作為醫(yī)保支付價(jià)的主要參考，表面上看，不被納入帶量采購的藥品還可以維持原有價(jià)格，但一旦醫(yī)保支付價(jià)確定之后，30-40%的市場(chǎng)還是按照帶量采購的價(jià)格來獲得醫(yī)保支付。
這也意味著，雖然在帶量采購之外的藥價(jià)會(huì)有一個(gè)過渡期，短期內(nèi)還可以通過維持原價(jià)來保證利潤(rùn)。但過渡期結(jié)束之后，無論是不是參加談判，是不是愿意降價(jià)，最后的醫(yī)保支付價(jià)格都是一致的。
只取60-70%市場(chǎng)份額，通過帶量采購迫使各家藥企之間進(jìn)入博弈，最終起到降價(jià)的同時(shí)又不消滅競(jìng)爭(zhēng)。能進(jìn)入帶量采購的藥企雖然利潤(rùn)受到影響，但可以放量獲得市場(chǎng)份額。而沒有進(jìn)入帶量采購的藥企不僅醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格受到影響，而且還要支付高昂的市場(chǎng)營(yíng)銷費(fèi)用，可爭(zhēng)搶的市場(chǎng)份額也很狹窄，這將全面擠壓其自身的利潤(rùn)，最終推動(dòng)其進(jìn)入帶量采購的意愿，從而推動(dòng)談判的進(jìn)一步發(fā)展，這也就為醫(yī)保掌握談判主動(dòng)權(quán)鋪平了道路。
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