浙江藥改不能真明白假糊涂
日期：2015/6/7
凱迪社區>律師之窗
5月18日，浙江省衛計委發布《創新全省藥品集中采購機制的意見（征求意見稿）》（下簡稱《征求意見稿》），提出了允許醫院獲得“藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準的差額”，若這一條得以落實，將可建立節約采購成本收益歸醫院的機制，讓公立醫院的藥品采購回歸為正常的“采購價格越低，結余獲益越多”，而不再是當前扭曲的“采購價格越高，獲利越多”，從而讓藥價逐步見底，讓“高定價、大回扣”的隱性非法競爭失去其生存的土壤，回扣刺激下的大處方、濫用藥等不堪現狀也將因此大為改善，這一改革讓我們似乎看到了醫改六年以來真正的曙光。
然而遺憾的是，《征求意見稿》提出醫院降低藥品采購價所獲得的差額收益必須先“上繳同級財政”，再由衛計委等相關部門考核后獎勵返還醫院，即讓地方財政、衛生部門做了“二傳手”。可以肯定地說，正因“上繳財政”這一看似“不痛不癢”的內容，會令改革的結果產生根本性的背離--醫院不會有絲毫主動降低藥品采購價的動力，倒逼藥企拜倒在招標主管部門的腳下，謀求高價中標，否則就只有關門。“高價回扣藥”在醫院依然大行其道，將令醫生、院長、官員們不貪比登天還難，老百姓再次被忽悠！
這樣說并不是危言聳聽，我們來看看“差額上繳財政”的危害。
危害之一：扼殺醫院積極性，倒逼藥企“高定價，大回扣”
上述做法可以看作是藥品版的“收支兩條線”，醫院無法直接通過降低采購成本獲得收益，自然就沒有降低采購價的動力。前衛生部副部長黃潔夫曾痛斥道，如果搞什么“收支兩條線”，將不能保證醫療行業的積極性、創造性和競爭性，這樣的改革將走入死胡同。
在醫院層面，“差額上繳財政”扼殺了醫院降低藥品采購價的積極性。試想，院長與其低三下四去舔官員的臉獲取返利撥款，還不如就按省中標價采購，維持虛高藥價再暗地找藥企拿返利回扣，豈不更直接？
在藥企層面，由于“上下聯動、左右聯動”的政策要求，生產企業不愿意看到因某個縣市的降價而影響整個省份的中標價，更不愿意看到因某個省份的降價而影響全國其他各省的中標價。而最令他們擔心的是自己的底價被戳穿，這就是生產企業沒有降價動力的根本原因。再者，既然醫院也沒有降低采購價的動力，生產企業大可與醫院“合謀”通過維持虛高藥價，獲得各自利益。
結果必然是，“高價回扣藥”將依舊在醫生的處方筆下獨領風騷，“高定價、大回扣”的營銷體系將得到進一步鞏固。在回扣的刺激下藥物濫用、醫患沖突將愈演愈烈。
危害之二：為權力尋租再創新機會
眾所周知，在“差價率管制”（順價加價15%和零差率）和“省級藥品集中招標采購”這兩項政策的倒逼下，藥品生產經營企業必須拜倒在有關部門腳下，求他們高定價，以留下足夠的回扣空間，才能實現藥品銷售，否則就只有關門。浙江和全國各地一樣，有關部門在招標生產企業過程中獲得了巨大的權力尋租機會。本次《征求意見稿》在保證上述既有尋租機會基礎上，再創兩大新的權力尋租機會。
一是撥款權的尋租機會：如果本次浙江效仿近期安徽蚌埠的做法，在藥品中標價基礎上讓利25%上繳財政，按2014年浙江省醫院藥品銷售額600億計算，“差額”將達到150億。這將給有關部門創造了一個巨大的“撥款權”，醫院能否得到撥款、得到多少，都將有“行情”和“規則”的。
二是確定供應商的尋租機會：本次浙江《征求意見稿》明確規定將通過公開議價獲取“差額”，在這種情況下，誰讓利多，給醫生的回扣空間就少，誰的藥品就無法銷售。有關部門在與藥品供應商的讓利談判中將有一個巨大的權力尋租機會。
可以說，在“差額上繳財政”的制度安排下，醫院想降不能降，藥企能降也不敢降，醫院為得到撥款將唯有關部門馬首是瞻，藥企為高價中標將繼續拜倒在有關部門腳下。如此制度設計肥了誰，坑了誰，不言而喻！本次浙江《征求意見稿》中“差額上繳財政”讓允許醫院獲得“藥品實際采購價格低于藥品醫保支付標準的差額”這一創新舉措成了忽悠老百姓的謊言！
或許還有人會辯駁道，讓醫院獲得藥品購銷“差額”的做法與有關文件中“破除以藥補醫”、“破除醫院逐利機制”的精神相違背，這其實是一個嚴重的認識誤區。因為，醫院通過降低采購成本獲得結余的“以藥補醫”與醫生暗中拿回扣的“以藥補醫”是截然不同的兩個概念。
先說清一個關系：若不允許醫院獲得藥品購銷“差額”，將會遏制醫院降低藥品采購價的動力，必然倒逼藥企開展“高定價、大回扣”的非法競爭，讓藥品回扣泛濫成災；若允許醫院獲得藥品購銷“差額”，醫院就有動力降低藥品采購價，藥企就只能開展公開的價格競爭，就會讓藥價逐步見底，底價供貨何來回扣空間？
允許醫院獲得“差額”收益，就必然會遏制醫生收回扣的空間；禁止醫院獲得“差額”收益，就必然倒逼“高定價、大回扣”，這是一個“此消彼長”的關系。放開“明的”，遏制“暗的”，不但讓醫生有了最基本的價值與尊嚴，而且讓患者少受藥害之苦，藥企亦因此省去了為醫生提供回扣的洗錢成本，這樣的醫改良策，不正是遵照了國家有關文件的精神嗎，豈能說是違背？
更何況，改革開放以來所實行的市場經濟正是以盈利為目的，允許逐利，才創造了物美價廉、供應充足、服務周到的奇跡，才有了我們今天美好的生活。在市場經濟的大環境下，貴就不難，難就不貴，既“貴”又“難”肯定是政策出了問題。在醫療領域，所出臺的政策不允許以盈利為目的，不允許逐利，其結果是看病既“貴”又“難”。
在改革開放初期，關于“姓資、姓社”的問題，總設計師用“不爭論”、“三個有利于”的思想讓改革取得了巨大成就。醫改也同樣如此，我們不要爭論醫院是否逐利、是否以藥補醫，只要遵循基本的客觀規律，做到實事求是，一切以老百姓的利益出發，醫改才能成功。實踐才是檢驗真理的唯一標準，而不是拿一些模糊的概念去禁錮思想，阻礙改革！
綜上所述，《征求意見稿》允許醫院獲得購銷“差額”原本是一個符合客觀規律非常正確的政策選擇，但要求將“差額”上繳財政，必然會導致供應商不敢降價，醫院也不可能有降低藥品采購價的動力。
浙江《征求意見稿》必將令本次改革倒行逆施，成為利益集團的“保溫瓶”，再次忽悠老百姓！
在此警醒浙江相關政策的制定者們，天使與魔鬼往往只有一步之隔！
信息來源：醫藥精英俱樂部
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