4+7城市藥品集中采購藥價形成機制分析
日期：2018/12/10
福柯說：“話語即權力。”這只是一篇蹭熱點的課后練習。行文看上去略嚴肅，其實也就適合隨便看看。最后謹祝Good luck~
熱議不斷的4+7城市藥品集中采購（簡稱“4+7帶量采購”）即將于12月6日揭曉結果。此次4+7城市藥品集中采購方案和過往以省級、市級或跨區聯盟等形式的集中采幾個較明顯區別在1）招標主體變為整合價格職能的國家醫保局直接領導下的4+7城市醫保部門；2）招采合一，“有可能”實現真正的帶量采購；3）以一致性評價（簡稱“GQCE“）為戰略契機，篩選覆蓋心血管和糖尿病、抗腫瘤、精神類疾病等治療領域31個品種（34個主品規）藥品，并設置了較高的價格降幅預期。本文希望從藥價形成機制切入，對4+7帶量采購政策試做一簡單分析。本人才疏學淺，很多錯誤可能遠沒有意識到；理論基礎異常薄弱，討論問題的層次淺顯，這里僅供貽笑大方。章主要從以下5個方面展開闡述：
1. 4+7帶量采購政策出臺背景
2. 藥價形成新機制介紹
3. 理論分析框架
4. 政策實施效果定量模擬
5. 政策定性展望
1. 4+7帶量采購政策出臺背景
a. 政治
中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革委員會主任習近平11月14日下午主持召開中央全面深化改革委員會第五次會議并發表重要講話。會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》。會議指出，國家組織藥品集中采購試點，目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路，堅持依法合規，堅持市場機制和政府作用相結合，確保藥品質量和供應穩定。
b. 經濟和疾病負擔
世衛組織2018年預測，到2025年，中國人口由于非傳染性疾病過早死亡概率會延續2000以來的趨勢并進一步降低。柳葉刀雜志2015年發表的中國疾病負擔研究表明，心血管和糖尿病、腫瘤、精神類疾病分列中國疾病負擔的前三。考慮到中國加速老齡化的現實，不遠的將來這三類疾病就將對中國家庭、社會及醫保基金產生巨大的經濟壓力。
 Source: World Health Organization – Non-communicableDiseases (NCD) Country Profiles, 2018.
Source: Country statistics and global health estimates by WHO and UN partners. Last updated January 2015
c. 國家醫保局成立
機構改革為真正意義上的帶量采購創造了客觀條件。醫保制度和價格職能的整合，使得醫保從過去純粹的支付方變成了市場上具有一定壟斷能力的最大（或單一）購買方，這讓購買方在談判中有極強的話語權。以18年10月公布的《關于將17種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》談判結果為例，17個專利藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區市場價格，平均低36%。
d. 一致性評價
2017年10月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發布《關于深化審判審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，提到建立上市藥品目錄集，促進藥品創新和仿制藥的發展。2017年11月28日，藥品審評中心發布《關于公開征求<中國上市化學藥品目錄集>第一批收錄品種意見的通知》，目錄集建設首次實踐探索。截至2018年11月，藥品審評中心有關仿制藥一致性評價受理號累計598個，涉及218家企業的185個品種。目前已有121個品規通過或視同通過仿制藥一致性評價。
2. 藥價形成新機制介紹
《4+7城市藥品集中采購文件》和《4+7城市藥品集中采購上海地區補充文件》分別包含部分價格形成新機制的闡述。從這里開始，除特別注明，默認視兩者為一整體。
下面的流程示意圖簡要概括了4+7帶量采購中標品種的確定準則和中標（和落標）品種的使用要求。直接涉及價格的部分做了標紅。大致需經歷價格申報、預中選、擬中選和公示無異議后中選四個階段。
除要求申報價格須低于本企業同品種2017年底試點地區最低采購價（等同全國最低價），其它下表未提及但在文件中明確的價格管制還包括1）同企業同品種申報價須符合差比價規則；2）履約期內，中標產品價格仍然聯動全國最低價。
競爭不充分組（所有<2家的降幅排名在前7名之外）的議價會參考>2家擬中選品種的平均降幅。上表總結了截至18年11月>2家的名單。涉及13個品種的口服常釋劑型（14個主品規或16個品規）。品種治療領域覆蓋最多的是心血管（x7）、其次分別是抗生素（x2）、乙肝（x2，含HIV x1），消化（x1）和精神疾病（x1）。
競爭較充分（>2家）的13個品種平均降幅的外推性，在針對性的具體應用前，可能需要進一步明確邊界條件。理應考慮：1）兩個總體涉及治療領域構成比不同；2）13個品種的總體未包含腫瘤靶向藥物；3）劑型也未包括注射劑。
4+7帶量采購的實施，對進一步規范藥品市場無疑有巨大推動。統一口服常釋劑型和主要成分通用名采購量合并折算主品規，讓招標“特殊”劑型和“新型”藥無處遁形；促進優勝劣汰，即使是采購品種的指定規格，非GQCE產品也將逐步退出市場；從前價格信息混亂，魚龍混雜，帶量采購后，可以預期通過GQCE相同品規不同廠牌間價格和質量差異會顯著縮小。下圖就是一個這樣的示例。
3. 理論分析框架
市場的本質是競爭。但是歷史上國內仿制藥重復建設、重復申請的問題比較嚴重，市場惡性競爭，部分仿制藥質量與國際先進水平存在較大差距。由此，之前各省開展藥品集中招標采購工作，都設置質量評分體系區分不同質，歸入不同競價組，對應不同競價規則。就原研藥品來說，鮮有和仿制藥被分入同一質量層次；或即使和個別高質仿制藥歸入同一層次，根據競價規則，價格也相互保持獨立。當然必須承認，以今天的認知和客觀環境來評價歷史上集中招采工作是有失公允的。價格作為一類信息媒介，反映一個系統性的結果。集中招采在一段時期和一定條件下，在一定范圍內對降低部分藥品價格，規范藥品流通使用起過積極正面的作用。但在上一輪醫改大背景下，很難不受部門既定職能范圍的掣肘，各項機制尚待理順；地方招標、醫保、醫院、醫務人員和患者各方事實上對藥品價格都處于相對超脫的態度（或作為相關受益方）；綜上所述， 之前的藥品集中招采區別于傳統意義的一種購買形式，單純地作為一種市場準入方式，并不足以扭轉市場失靈。（如上左圖）
此次4+7帶量采購一個核心政策目標是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制（成本發現機制）。參照完美市場理論，政府營造完美市場環境彌補市場失靈，視同滿足四個假設條件：1）市場中有許多買者和賣者，以至于沒有任何一方有控制價格的能力；2）產品是同質的；3）信息是完全的，即所有買者與賣者擁有質量和價格等完全信息；以及4）自由進出市場。聯系現實，下面三個實際問題在推行4+7帶量采購時可能值得思考：
1. 同質？
通過一致性評價仿制藥和原研藥品／參比制劑的質量差異勢必優于一致性評價工作開展前。但是，實踐中是否可視同通過一致性評價仿制藥與原研藥同質是值得商榷的。一致性評價的評價設計和評價方法本身就會導入系統偏移，并且關鍵參數數值僅為區間要求（體內指標幾何均值比值90%CI落于80%-125%可視為等效，90%－111%視為優良等），并非真正意義的等效關系。另外，仿制藥雖然API成分和參比制劑一致，但其輔料、生產工藝并非總是完全一致。以及批間質量不一致引起的差異等。
2. 市場競爭充分？
根據Reiffen D和Ward MR的研究（2002, generic drug industrydynamic, presentation to the UCLA seminar, Oct），原研藥品的市場規模越大，仿制藥競爭者的數量相應也越多。仿制藥數量的增加雖然導致了該通用名藥品總體價格的下跌，但是只有當同同通用名仿制藥數量在大于等于8家時，價格才不會高于長期邊際成本。這對帶量采購頂層設計的一個有益啟示是，一個品種（主品規）究竟應對應多少家競爭性廠商對發現真實成本這個戰略目標才是適宜的，以及如何才能實現。鑒于本次4+7帶量采購最低價唯一中標，和高昂的一致性評價機會成本（資金+時間），即使如瑞伐舒他汀和氨氯地平這樣的大品種，是否能再吸引其它仿制藥廠商加入戰局值得關注。
3. 參比制劑的其它替代品？
4+7帶量采購政策另一核心目標則是降低群眾藥費負擔。這一目標是否能夠實現取決于同通用名項下仿制藥能否成功替代原研藥。可能如下三種不同結局，政策制定者應重點關注第三種情形：
i. 仿制藥成功替換參比制劑市場份額，地方醫保基金支出有較明顯減少，群眾藥費負擔減少,政策完全達成既定目標；
ii. 仿制藥替換部分參比制劑市場份額，參比制劑繼續占有剩余市場大部分份額，參比制劑按價差實現階梯降價，地方醫保基金支出減少，群眾藥費負擔減少，政策依然達成既定目標；
iii. 仿制藥替換部分參比制劑市場份額，參比制劑剩余份額被醫保目錄內同作用機制非帶量品種（或后線）治療藥物獲取，地方醫保基金支出可能增加，群眾藥費負擔可能增加，政策未能全面達成既定目標。
4. 政策實施效果模擬（以氨氯地平為例）
具體計算方法略過，直接說結果 預測受此次國家集采影響，2019年絡活喜在4+7城市范圍內或釋放4.5億元（以IMS數據保守估計）- 7.8億元（經4+7約定采購量修正后）市場容量，相當于銷售額負增長73%。其中價格貢獻-30%，銷量-43%。意味著執行帶量采購結果后，4+7城市中現使用絡活喜的病人中至少40%將涉及用藥調整，或相當于240K人年（以IMS數據保守估計）- 420K人年（經4+7約定采購量修正后）。
注1－《4+7城市藥品集中采購文件》中4+7各城市上報氨氯地平口服常釋劑型用量大致比IMS醫院渠道估算高70%，數量差異可能有兩方面原因：1）城市上報數量可能害計入了其它酸根（如馬來酸）氨氯地平和左旋氨氯地平；2）IMS的統計方法可能低估基層醫療機構用量，尤其是仿制藥的基層用量。因此，定量分析結果下限是按IMS數據做的保守估計；上限是根據4+7約定采購量對絡活喜數量修正后計算得到。
5. 政策定性展望
上表對4+7帶量采購執行后，對5類相關利益方（13個子群體）就預期損益，對自身損益的認知能力和表達自身利益訴求能力三個維度做了定性分析。其中，幾個重要4+7政策利益受損方需要重點關注，較理想情況是另外設計補償機制進行某種程度的彌補，以減少政策落地阻力。
1. 高質GQCE VS 新晉GQCE
從4+7帶量采購結果預期看，最終中標可能意味著需要做出實質性的顯著價格降幅；但帶量采購也可能產生可觀的成本節約，如中標品種企業在4+7城市公立醫院的醫院準入、市場營銷、臨床推廣及產品配送等環節存在投資節約空間；在約定采購量得到臨床使用保障的前提下，廠商或可考慮采取更簡單、經濟的B2B渠道銷售模式。這部分成本節約的空間也是因人而異，對今天已能從參比制劑／原研藥品處分一杯羹的高質國內GQCE而言，大部分準入、渠道、營銷上的投資已經發生，屬于沉沒成本。所以，雖然4+7帶量采購競價規則對所有GQCE廠商一視同仁，但從投入/獲益比角度分析，新晉GQCE廠商（原來市場份額較小的GQCE）通過低價快速搶占市場的ROI會更優。這時高質GQCE就尤其需要拿出一個顯示誠意的價格。
2. 參比制劑/原研廠商
一些過期專利藥今天價格依然比較堅挺（價格降幅相對少），屬于被動享受了制度紅利。參比制劑/原研廠商為了最大化其商業利益，滿足市場未被滿足的高質治療需求，客觀上通過持續的上、下游產業鏈投資、醫生繼續教育、患者疾病管理、高校學術研究支持、患者直接或間接的經濟援助項目、配合國家衛生項目深入基層社區、資助商業保險開發新產品滿足多層次保障需求、參與醫院和學科建設提升各項疾病診療和管理水平等等反哺社會，促進社會內生發展，緩解醫療資源配置不平衡不充分的矛盾。如前面政策實施效果模擬的，包括輝瑞在內的Top MNCs公司都有較高比例銷售額來自過期專利產品組合，中短期業績面臨較大沖擊。16年以降，NMPA連續提速新藥上市審批的進度；17年NRDL目錄調整后緊接著兩次國家組織的專利藥醫保準入談判，宏觀上緩沖了4+7政策對參比制劑/原研廠商的中長期業務影響，同時為整個產業發展明晰了正確的前進方向。
3. “靜默”的患者群體
相較產業界和政府的持續發聲，和4+7政策命運休戚相關、乃至唇亡齒寒的最重要的相關利益方“病人群體”，在整個政策討論過程中的聲音是緘默和被代言的。從15年福建三明醫改到今年9月開始執行的上海第三批帶量采購，披露較常見的是少數患者在醫療機構就醫時被主流媒體臨時采訪，但是這些個體觀點能多大程度代表受政策的影響總體人群的觀點，是值得商榷的，尤其是當與我們自身就醫體驗或從身邊人了解到情況又存在較大出入時（這部分的觀點可能同樣不具代表性）。打造“以人為本”的一體化醫療體系需要以“病患為中心”的政策評價體系。建議將來在做政策評價時，例如4+7帶量采購，可以按城市經濟/居民收入情況分層，在4+7城市以社區為單位做隨機整群抽樣，同時匹配非4+7城市做對比，把選中社區的所有居民納入前瞻性隊列研究，對比4+7政策執行前后，和同組非4+7城市，將病人的用藥選擇、藥品自負支出和相應疾病臨床結局的客觀指標變化，藥物副反應，及由于一些藥物可及性變差產生的一系列社會成本等作為客觀指標納入政策評價體系，以求全面系統。
總之，4+7帶量采購是對完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制的又一次實踐。本文從多個角度嘗試以政策制定者視角解構政策思路及與客觀限制之間的妥協，努力對政策后續執行有可能存在的偏差做了一個簡單梳理，預先對政策進行了程度有限的展望。醫保局作為單一戰略購買者，絲毫不懷疑最后議價能力的結果體現和國內GQCE廠商們的進取之心。競爭的市場格局正在形成，如何并以什么樣的節奏和速率來漸進式達成改革目標，著實考驗政治智慧和操作藝術。最后但又是最重要的，一切改革的初心是為了增進病患整體福祉，并始終圍繞這個目標。
信息來源：醫藥策 |
