凜冬將至，格局已改 ——帶量采購背后的博弈思考
日期：2018/12/16
一、舊四角和諧共存
對于醫(yī)藥市場的參與者，我們籠統(tǒng)的分為五個角色——支付方、供給方、渠道方、技術支持方和監(jiān)管方。傳統(tǒng)的醫(yī)藥市場，主要由“四角關系”構成，如下圖所示：
其中，多頭醫(yī)保作為支付方，不僅本身存在多頭參與的情況（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合），也存在多頭管理的情況，發(fā)改委管定價、醫(yī)保中心管支付、衛(wèi)計委管資格（招投標）；支付方的分散也給醫(yī)藥市場的百花齊放創(chuàng)造了土壤，使得一批中小藥企獲得了崛起的機會。
藥廠作為供給方，不僅要研發(fā)產(chǎn)品，也要生產(chǎn)并推廣產(chǎn)品。由于歷史原因，以部分輔助用藥為代表的神藥登上了歷史舞臺，區(qū)別于國外公平可及（罕見病也有治療和報銷的權利）、專藥專治（細分適應癥+對口藥品）、商保覆蓋（參與藥品上市談判及為產(chǎn)權藥品高價買單）的情況，神藥們“廣泛的適應癥/功能主治+足夠的價格空間+醫(yī)保買單”的特征更適合當時的環(huán)境，尤其是09年新醫(yī)改之后得到了飛速發(fā)展。
代理商作為渠道方，在過往的歷史中扮演著重要的角色，他們是藥廠及醫(yī)院的橋梁，是產(chǎn)品及醫(yī)生的通路，是獲得醫(yī)保支付或銷售資格的敲門磚。
醫(yī)生，區(qū)別于醫(yī)院，在此被歸類為技術支持方，是因為他們既是實際的技術擁有者，也是面向患者的實際處方開具者。他們在不斷的學習，并推動著醫(yī)藥產(chǎn)品在終端的發(fā)展。不僅如此，由于“倒三角”的存在，三級醫(yī)院醫(yī)生有著極高的話語權，從感冒發(fā)熱到腫瘤治療，都可開具對應的藥品。
監(jiān)管方（藥監(jiān)局）雖然很重要，但并未躋身傳統(tǒng)四角的一員，這是因為存量市場的藥品供給足夠豐富，新增市場（新品審批）效率不足、門檻不高，導致對于大部分供給方而言，中標和進目錄比做產(chǎn)品更重要，一鳥在手勝過雙鳥在林。
傳統(tǒng)市場由于“多”，支付方多、供給多、渠道多、醫(yī)生可選擇的產(chǎn)品和患者多，各方勢力相對均衡，大家處于一個共榮的狀態(tài)，共同的目標是把醫(yī)藥市場的蛋糕做大，讓人民群眾用得上藥，合作遠大于博弈。在基藥目錄更新和招投標之際，會有適當調(diào)整，但不會引起格局的本質變化。
二、兩大變化下的新五角博弈
近些年，兩大變化讓國內(nèi)醫(yī)藥格局發(fā)生了根本性的轉變，一是醫(yī)保的理念從“廣覆蓋”向“控費”變化；二是醫(yī)療健康觀念由“以疾病治療為主”,逐步轉為“全生命周期的健康管理”。
這兩大變化，也與“全國醫(yī)改工作電視電話會議”的精神相符。近幾年主管醫(yī)療健康的副總理的會議發(fā)言要點如下表所示：
可以看出，近幾年醫(yī)改會議的關鍵詞大體相同，政策具備一致性和連貫性，均圍繞三醫(yī)聯(lián)動展開：
而在具體的政策上，可以總結為以下幾點：
政策的變革帶動了參與者的變革，中國的醫(yī)藥市場變更為“新五角”，從合作變成了博弈。
支付方上，由“多頭醫(yī)?！弊兂闪恕皬妱葆t(yī)?！?。國家醫(yī)保局的成立，結束了定價與支付的分離，匯集了職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的的資金。近期的抗癌藥談判、“4+7”帶量采購的“意外結果”，均彰顯了醫(yī)保局的“強勢”。由支付方帶動的變革勢在必行。
在供給方上，“藥廠”的角色過渡為“持證人”。這既保障了研發(fā)機構能集中資源做擅長的事、免除生產(chǎn)的投入，又能有效促進專業(yè)分工、提升效率。
在渠道上，代理將被CSO所替代。代理在過往更多的代表著商務關系的分工。而在目前鼓勵創(chuàng)新、鼓勵優(yōu)勝劣汰的政策指引下，商務的職能被弱化，藥企的重心也會從“利益驅動”轉換為“價值驅動”。
在過往，藥企的競爭是中標及價格空間，是仿制藥和中成藥小圈子內(nèi)的廝殺；現(xiàn)階段，爭的是研發(fā)，是質量，是品牌，是“未被滿足的臨床需求”或“更好的病種解決方案”。這是一場跨越院內(nèi)院外、跨越醫(yī)保覆蓋的競爭，需要CSO這種角色去弘揚產(chǎn)品價值。
在技術支持上，除醫(yī)生以外，藥師也從邊緣登上了大舞臺。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部3部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》；
《規(guī)范》提出，“藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內(nèi)容進行逐一審核。醫(yī)療機構可以通過相關信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核。所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”。
與之關聯(lián)的政策是“疾病分類診斷”（DRGs），未來主流病種都會有著相對標準化的診療流程、檢驗手段和用藥指導，醫(yī)生實際的發(fā)揮空間變小了。而國內(nèi)45萬的執(zhí)業(yè)藥師，將承擔起審方的重任。
這批人既扮演著二次復核的角色，也扮演著“控費者”的角色，可以拒絕醫(yī)生不合理的處方?？梢云诖?，在未來PBM真正推行的時候，藥師將是一個重要的參與者。
作為新入選的角色，監(jiān)管方在新的醫(yī)藥江湖中扮演著更為重要的角色。加入ICH、實施臨床默許、創(chuàng)新審評提速、進行仿制藥一致性評價和中藥再評價，藥監(jiān)系統(tǒng)從一個純粹的“審批者”變身為一個“引導者”，引領著醫(yī)藥從業(yè)者向更好的質量、更契合的臨床需求和更良性的競爭邁進。
選擇投入研發(fā)的決定、選擇研發(fā)方向的能力比過往任何一個時期都要重要。此外，隨著新技術的推進，諸如“基因編輯嬰兒”等應用及倫理的問題也會被前所未有的關注。
博弈的形成，意味著大家的立場也有所變化；過去一起“做大蛋糕”的思維，將轉化為一定程度上的“零和博弈”。一旦一方有積極的動作，其他各方也會積極應對，形成新的動態(tài)平衡。
三、“新五角”框架下仿制藥企業(yè)的出路
在過去一周，多名通過仿制藥一致性評價的佼佼者在“4+7”帶量采購面前低下了高貴的頭。如此大的降價幅度、單一企業(yè)中標是大家始料未及的。接下來品種如何擴大，價格是否調(diào)整，采購量能否落實，采購量完成后如何繼續(xù)，入選企業(yè)能否堅持，企業(yè)是否有生存空間，是否會與國外仿制藥處境趨同，醫(yī)藥股是否還能投資……一切皆有待時間去揭曉。但需要注意的是，至少有幾點是確定的：
1、技術支持上：鼓勵創(chuàng)新與否，國內(nèi)藥品市場在中期以仿制藥為主的格局不會變；【創(chuàng)新需時】
2、監(jiān)管上：情愿與否，通過一致性評價才能生存的處境不會變；【逃避無效】
3、渠道上：帶量采購與否，推廣隊伍必須設立的事實不會變；【囚徒困境】
4、支付上：控費與否，國家醫(yī)保占據(jù)主導的現(xiàn)實不會變；【商保需時】
5、供給上：處方外流與否，產(chǎn)品力及學術論證才是重點的實情不會變；【核心競爭力】
正如本文所闡述的觀點，目前處于博弈狀態(tài)，支付方和監(jiān)管方已通過組合拳取得了階段性的成效。市場的恐慌來自于不確定性。但通過“新五角”的框架去看，帶量采購只是其中的一個政策，砍價并不是最終目的，不必過于悲觀。
國家的核心訴求，是要物美價廉的仿制藥替代價格高昂的進口原研藥，讓老百姓用上消費得起的好藥，使醫(yī)保可持續(xù)，使產(chǎn)業(yè)升級換代。這個目標，也是各方都愿意達成的成果。
可以預見，其他三方也會積極反饋，一個政策不會剝奪一個行業(yè)的生存空間。大家有意愿、也有能力去營造一個新的平衡和更良性發(fā)展的醫(yī)藥市場。
此外，通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，藥費和藥占比已得到相對有效的控制，醫(yī)院總收入?yún)s在提升。說明醫(yī)療機構已有更良性的收入來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”并不是現(xiàn)階段最主要的打擊現(xiàn)象。
數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017
數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017
數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017
綜上，筆者認為，對于非創(chuàng)新藥企業(yè)而言，有以下趨勢可以關注：
1、中期內(nèi)，注射劑、非289品種及口服中成藥依然具備較好的市場。帶量采購仍在試點，且僅覆蓋了30余種產(chǎn)品。接下來的重點任務是試點擴大、方法檢討及289其余品種的帶量采購實施。本著循序漸進的政策實施路徑，會有3-5年的緩沖期落實改革。
2、處方外流刻不容緩。醫(yī)保和試點城市等級醫(yī)院目前擠出的是輔助用藥及289范圍內(nèi)的淘汰品種。由于存在信息不對稱及供應鏈可及性等問題，院外市場將是接下來數(shù)年內(nèi)多個品種的自我救贖之地。這里的“院外”也包括互聯(lián)網(wǎng)市場。
3、原料藥及研發(fā)的投入前所未有的重要。帶量采購是一場全面的考核，價格、質量和供應穩(wěn)定性缺一不可。原料藥的供應決定了制劑的空間和可持續(xù)性，研發(fā)的投入是獲批上市的前提。
4、創(chuàng)新與合作是必由之路。契合臨床需求的創(chuàng)新藥是未來高定價高毛利的主角；但國內(nèi)的藥企大多數(shù)為中小企業(yè)，聯(lián)合研發(fā)、共同投入，同時用好CRO/CMO，這些都是活下去的必然選擇。
5、“走出去”是一個可行的方式。中國的醫(yī)藥市場已逐步從野蠻生長轉向成熟規(guī)范，在這過程中成長起來的企業(yè)具備較好的綜合實力。隨著中國的國際影響力越發(fā)增強、加入ICH的福利逐步顯現(xiàn)，國外市場是一個吃得著的蛋糕。
四、小結
中國的醫(yī)藥市場有著自身獨特的情況，這是長久以來形成的，我們無法照搬任何一個國家的醫(yī)療體系，也不會重復他國的醫(yī)藥發(fā)展路徑。雖然目前仍有不完美之處，但中國的醫(yī)療改革依然是成功的，并在不斷改進之中。我們也相信政府有魄力、有智慧去解決目前的問題。
醫(yī)藥新格局已然形成，并在宏觀經(jīng)濟形勢變化的影響下愈發(fā)復雜。凜冬雖已至，但我們堅守醫(yī)藥行業(yè)，是因為它既有著治病救人的情懷，也有著抗周期性的穩(wěn)??；既有著探索生命無限可能的精彩，也有著堅守政策、因勢而動的實在。
此刻雖有千言萬語，但只想用食指的著名詩句道一句：相信未來！
信息來源：醫(yī)藥云端工作室 |
