【深化醫(yī)改看浙江】“刀刃向內(nèi)”：從資源整合到深度融合
日期：2019/5/8
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從2010年率先全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，到2012年創(chuàng)造性開展城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”。從2017年啟動縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，到2018年全面推開縣域醫(yī)共體，衛(wèi)生健康系統(tǒng)率各行業(yè)之先，啟動“最多跑一次”改革行動。從強(qiáng)縣級到強(qiáng)縣域，再到初步構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，深化醫(yī)改看浙江，這里的衛(wèi)生健康人一直“干在實處、走在前列、勇立潮頭”。
從試點到全面推開只經(jīng)過一年醞釀，浙江的縣域醫(yī)共體建設(shè)有著什么樣的積淀和底氣；是讓大醫(yī)院“能者多勞”，還是徹底打通縣鄉(xiāng)兩級、構(gòu)建利益共同體，浙江經(jīng)過了怎樣的路徑選擇；在浙江人眼中的整合型醫(yī)療，又該是什么樣子？
帶著這些問題，《中國衛(wèi)生》雜志記者深入浙江省省級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等地實地采訪，全方位展現(xiàn)浙江省整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)計細(xì)節(jié)和謀篇布局。
今天起，跟中小衛(wèi)一起看浙江如何下活整合型醫(yī)療“一盤棋”——記者現(xiàn)場（下）
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從“強(qiáng)縣級”到“強(qiáng)縣域”，浙江的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)進(jìn)行了6年探索，正處于向“3.0”邁進(jìn)的階段——人財物貫通、縣域醫(yī)共體建設(shè)全面鋪開。這場嶄新的戰(zhàn)役，涉及諸多“向內(nèi)發(fā)力”的體制機(jī)制調(diào)整，比如，真正把醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等權(quán)利還給醫(yī)共體，然而，這類帶有濃厚“刀刃向內(nèi)”色彩的改革更為復(fù)雜、更加需要改革者的勇氣和智慧。
大醫(yī)院“能者多勞”
還是整合“難度升級”
去年，浙江省印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》提出，2019年，要在該省全面推開醫(yī)共體建設(shè)，初步建成整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。具體來講，就是讓醫(yī)共體內(nèi)的縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)成為“一家人”、人員使用成為“一盤棋”、財務(wù)管理成為“一本賬”。
浙江探索多年的“雙下沉、兩提升”改革，已經(jīng)形成了成熟的經(jīng)驗。在醫(yī)共體建設(shè)過程中，為什么要“升級難度”，把縣鄉(xiāng)兩級都打通？為什么不能把城市醫(yī)院支援幫扶縣醫(yī)院的模式，直接搬到縣域？或者讓大醫(yī)院“能者多勞”，直接打通到基層的“最后幾公里”？
對此，浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭說，“省醫(yī)院支援縣醫(yī)院，縣醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的做法，在浙江的一些地區(qū)曾經(jīng)有過探索。但縣醫(yī)院醫(yī)生下沉后，再回到縣醫(yī)院，會帶走一些原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人，反而造成了虹吸現(xiàn)象。而且，即便是有強(qiáng)有力的行政干預(yù)，縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶仍舊是表面的，縣域內(nèi)財政、醫(yī)保、病人等資源都有限，雙方互搶資源的現(xiàn)象難以避免。
“同時，省和縣之間，行政層級涇渭分明。而在縣域內(nèi)，衛(wèi)生健康資源統(tǒng)歸縣里管理，具備了把縣域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合，做成利益、發(fā)展、管理、責(zé)任共同體的前提。”在浙江省德清縣衛(wèi)生健康局局長馬建根看來，縣域醫(yī)共體必須是緊密的利益共同體，否則在惡性競爭之下，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會把業(yè)務(wù)重心放在醫(yī)療上，而疏于開展健康管理。因此，德清在規(guī)劃設(shè)計醫(yī)共體時，就通過醫(yī)保預(yù)付、總額打包的方式，倒逼醫(yī)共體轉(zhuǎn)變管理理念，將公共衛(wèi)生和健康管理等慢慢融入到整體工作之中，引導(dǎo)集團(tuán)從“以治病掙錢”向“以防病省錢”轉(zhuǎn)變。
“大醫(yī)院在醫(yī)共體中的責(zé)任，是一個值得探討的新命題。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黨委書記梁廷波認(rèn)為，“按照‘雙下沉、兩提升’等工作部署，目前，我們的高年資醫(yī)生每天有200人次在院外工作，這種‘帶著嫁妝送基層’的模式，已經(jīng)對醫(yī)院資源布局提出新挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須在創(chuàng)造性攻克疑難復(fù)雜疾病和輻射下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間，找好平衡。”城市大醫(yī)院也不能“一幫到底”，縣域醫(yī)共體就是“雙下沉、兩提升”的延伸和拓展。
不虹吸不壟斷
績效考核迎來新挑戰(zhàn)
在浙江推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的過程中，“簡政放權(quán)”成為關(guān)鍵詞。衛(wèi)生行政部門如何轉(zhuǎn)變職能，下放權(quán)限，從直接管人、管錢、管事轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌履行對醫(yī)共體的規(guī)劃、投入和監(jiān)管，成為縣域衛(wèi)生健康主政官的必答題。
“從我們的角度看，放權(quán)是必須的，但是需要有一個過程。”浙江省長興縣衛(wèi)生健康局副局長敖新華表示。
比如，改革要求醫(yī)共體建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量、人力資源、財務(wù)和后勤等中心。中心的建設(shè)主要依托牽頭醫(yī)院，但力量配備、能力水平還需要一個提升過程，在這個“過渡期”，需要主管部門給予一些必要的指導(dǎo)和干預(yù)。具體到人事招聘方面，如果直接放權(quán)到醫(yī)共體的人力資源管理中心，面對工作機(jī)制上發(fā)生的變化，中心跟上面的政策短時間內(nèi)可能適應(yīng)不了、銜接不了。這時，就需要衛(wèi)生健康主管部門一方面與相關(guān)部門積極爭取對接、松綁政策，另一方面也要指導(dǎo)醫(yī)共體如何適應(yīng)松綁后的操作問題，而不能一下子就放手不管。
在針對醫(yī)共體的討論中，有人認(rèn)為，如果松散型的幫扶可能會帶來虹吸，那么人財物統(tǒng)一的醫(yī)共體，會不會造成壟斷？會不會因為這樣的改革，削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力和作用？
據(jù)敖新華介紹，為避免出現(xiàn)這個問題，在規(guī)劃醫(yī)共體建設(shè)時，長興縣就在綜合考慮區(qū)域位置、合作基礎(chǔ)等因素的基礎(chǔ)上，組建了兩個集團(tuán)，通過醫(yī)保總額控制，超支合理分擔(dān)，節(jié)余合理獎勵，鼓勵縣級醫(yī)院把小病下沉到基層，實現(xiàn)健康前導(dǎo)。當(dāng)然，建立科學(xué)合理的考核和管理體系，才是引導(dǎo)縣域醫(yī)共體健康成長最為重要和有效的“指揮棒”。
監(jiān)管和考核，是縣級衛(wèi)生健康部門職能轉(zhuǎn)變后要抓的重頭戲。馬建根認(rèn)為，衛(wèi)生健康部門傳統(tǒng)的考核評價機(jī)制針對的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手段和目的很清晰。而接下來的考核評價對象是縣域醫(yī)共體，這對衛(wèi)生健康部門來說是全新的挑戰(zhàn)，要實現(xiàn)新的管理目標(biāo)，就需要一些新的方法和手段，比如實施院長年薪制、重新設(shè)定考核指標(biāo)等。
“作為衛(wèi)生健康行政管理者，我們要把工作做進(jìn)去，但身份要跳出來。”馬建根說，雖然一部分管理權(quán)轉(zhuǎn)移了，但政府對縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設(shè)和財政投入，依然有著義不容辭的責(zé)任，這個責(zé)任不僅不能削弱，還要逐年提升。
基層單位人員在醫(yī)學(xué)影像中心接受“融合式”培訓(xùn)
落實經(jīng)營管理自主權(quán)
有賦權(quán)更有壓力
此次浙江縣域醫(yī)共體改革中，外界認(rèn)為被賦權(quán)最多的，是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人。浙江省明確，在縣域醫(yī)共體層面，要實施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，實施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu)，落實醫(yī)共體人事管理、財物調(diào)配、收入分配、職稱評聘、業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營管理自主權(quán)。
“推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，縣政府是負(fù)責(zé)繪制方案的‘總設(shè)計師’，我作為‘總院長’，則要負(fù)責(zé)把方案落實好，同時解決實踐中出現(xiàn)的問題。”德清縣武康保健集團(tuán)院長盛偉說，以前，讓他操心的事是把縣醫(yī)院做大做強(qiáng)；現(xiàn)在，在醫(yī)共體管委會的管理下，整個醫(yī)共體在微觀層面的運營都要由他來負(fù)責(zé)，這相當(dāng)于承擔(dān)了“半個衛(wèi)生健康局長”的角色。他坦言，這樣的角色轉(zhuǎn)變，讓他的工作量和壓力都增加不少。
從2017年開始，德清縣在浙江省率先開展以醫(yī)共體建設(shè)為抓手的縣域綜合醫(yī)改，一年多來，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行質(zhì)量、城鄉(xiāng)居民滿意度都得到了提升。然而，醫(yī)共體從“資源整合”到“深度融合”，當(dāng)然要攻克不少難關(guān)。
比如財務(wù)問題。目前，盛偉是其所在醫(yī)共體10家單位的唯一法定代表人，但在醫(yī)共體內(nèi)部，10家法人單位仍然保留。由此帶來的問題是，從財務(wù)角度，10家機(jī)構(gòu)之間依然“分灶吃飯”，而分灶就可能帶來爭搶。
對此，馬建根表示， “下一步，我們會深入推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部管理一體化。調(diào)整集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置，將集團(tuán)作為一級法人機(jī)構(gòu)，所有下屬成員單位作為二級法人機(jī)構(gòu)。取消集團(tuán)各成員單位原賬戶，設(shè)立集團(tuán)財務(wù)總賬戶，各成員單位分設(shè)子賬戶。以集團(tuán)為單位核定人員編制，實行‘老人老辦法、新人新辦法’，新進(jìn)在編人員納入集團(tuán)編制，全部實行備案制管理。從而實現(xiàn)集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員管理、財務(wù)運行等緊密型一體化管理。”
在湖州市長興縣，在2018年“牽手”8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，近期，由長興縣人民醫(yī)院牽頭組建的“1+8”架構(gòu)的醫(yī)共體，開始往人財物貫通的“緊密型”方向構(gòu)建。而擺在長興縣人民醫(yī)院黨委書記徐翔面前的第一道難題，就是基層的薪酬要求：長興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均收入為19萬元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均收入還不足10萬元，“結(jié)婚了還要AA制，接下來的日子該怎么過？”
記者在采訪中了解到，長興縣的解決方案是下一步進(jìn)行人事薪酬制度。先行地區(qū)德清縣的經(jīng)驗顯示，通過“緊密型醫(yī)共體”建設(shè)，在薪酬待遇方面，縣級醫(yī)院提高了7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高了23%，醫(yī)務(wù)人員在改革中普遍都有獲得感。“未來，醫(yī)務(wù)人員收入將由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心。不同單位、層級和身份的醫(yī)務(wù)人員收入差距整體上會適當(dāng)縮小，但是差距肯定還在。”敖新華說。
除了薪酬外，醫(yī)保支付方式的改革也是徐翔關(guān)注的重點。在他看來，創(chuàng)新醫(yī)保基金總額預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，是縣域醫(yī)共體建設(shè)是否見效的關(guān)鍵。此外，他還建議調(diào)整外流病人報銷比例，通過醫(yī)保杠桿引導(dǎo)病人理性就醫(yī)。同時，將民營醫(yī)院和藥店醫(yī)保資格認(rèn)定交由縣醫(yī)院，進(jìn)一步拓展醫(yī)共體經(jīng)營管理自主權(quán)。
“要確保實現(xiàn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)和要求，還需要強(qiáng)化公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)能力，強(qiáng)化家庭醫(yī)生服務(wù)。真正強(qiáng)化縣域醫(yī)共體合理診治、做好預(yù)防保健和健康管理工作的內(nèi)生動力，探索建立公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入集團(tuán)績效考評體系等。”馬偉杭說。
信息來源：中國衛(wèi)生雜志
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