藥房托管，入死局
日期：2019/5/9
來源：賽柏藍 作者：半夏
按廣東衛健委要求，在2月28日前，各醫院要對不符合要求的藥學部門建設管理行為主動查糾、及時清理，并上報當地衛生健康行政部門——理論上，廣東已正式取消了藥房托管。
這僅僅是多米諾骨牌的開始。
近日，山西省衛健委印發《關于全面停止公立醫療機構藥房托管的通知》。這是繼廣東之后，又一省發文禁止藥房托管，且明確給出了時限要求。
通知要求，已經實行藥房托管、變相托管的公立醫療機構應立即停止托管、變相托管行為。各市衛生健康委要針對藥房托管情況開展專項排查，并將排查情況于5月1日前報省衛生健康委。
據賽柏藍統計，截至目前，山西、廣東、江蘇、河北、北京等13省市已明確發文，叫停藥房托管。
2018年11月26日，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合下發的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》。《意見》要求，“公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房”。這是首次從國家層面上，明確提出禁止藥房托管。
從遍地開花，到人人喊打。藥房托管究竟怎么了？
 NO.1前世今生
藥房托管，最早可追溯到20多年前。
1997年，國務院在《關于衛生改革與發展的決定》中最早提出，要“實行醫藥分開核算、分別管理”。
2000年2月，國務院八部委聯合發文，明確指出，“解決當前存在的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅”。
上述文件被認為是藥房托管產生的首個催化劑。由于醫藥分開必然涉及產權，而醫院的產權模糊，推進醫院產權改革阻力較大，在醫藥分開進退兩難時，藥房托管隨之產生。
我國的藥房托管，有著三輪大起大落。
第一輪藥房托管始于2001年。三九集團和柳州市中醫院合作，首次嘗試藥房托管，開啟了國內藥房托管的先河。據公開報道，柳州共有七家醫院的藥房托管給了三九集團，但由于企業資金鏈問題，幾年后本輪托管以醫院相繼收回藥房告終。
第二輪藥房托管于2003年在南京興起，由該市紀委牽頭，于2006年在全市鋪開，這就是著名的“南京模式”。據了解，該模式運行不久，就一度陷入惡性競爭的泥潭，托管費用越競越高。2005年起，陸續有藥企方因為虧損陸續退出托管，這一輪熱潮隨之偃旗息鼓。
第三輪藥房托管始于2013年。自“藥品零加成”在全國推廣后，藥房迅速從醫院的利潤部門變為成本部門，進一步增加醫院的支出負擔。在政府補貼難以完全到位的情況下，醫院只能想辦法自保，因此有了新一輪藥房托管。
業界普遍認為，當前的藥房托管，只是“醫藥分開”的表象，無助于破除“以藥養醫”。即便這幾年，藥房托管衍變出多種升級模式，但是核心還是在于——它必須同時滿足醫療機構和藥房托管者的利益訴求。
“關鍵的問題，不是合作模式，而是利益關系。”一位被托管的醫院管理者曾公開表示。因此，無論哪種模式的藥房托管，都難以真正做到醫藥分家。
在廣東省衛計委原副主任、巡視員廖新波看來，藥房托管就是“以醫養藥”，換了一種形式來維護原來的藥品加成。
他于2016年撰寫的博文《藥房托管還是披著羊皮的狼嗎？》中寫道：“藥房托管是羊愛上狼，是一種腐化，是壟斷和新的腐敗形成。”“藥房托管不是真正意義上的醫藥分開，假如沒有過高的利潤空間，誰來托管？”
伴隨著利益的紛爭，在這輪藥房托管中，醫院、藥師、藥企都迎來了翻天覆地的變化。
NO.2自保
在“藥品零加成”之前，醫院最高可以在藥品實際購進價基礎上加價15%銷售給患者，這成為醫院重要的收入來源。
2014年，時任廣東省人民醫院計劃財務處處長鄭陽暉曾撰文稱：“藥品銷售收入占綜合醫院主營業務收入的40%-45%。”
但這一情況，早已不復存在。
按醫改任務的要求，在2017年9月底前，我國公立醫院已全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。失去藥品加成后，醫院對藥房的支出負擔明顯增大。
以廣州從化中心醫院為例，在取消藥品加成之前，該院每年藥品支出約為3億元，若按15%加成計算，利潤達到4500萬元。據悉，該院藥房有60多名員工，每年藥房人員的薪酬支出高達600多萬元。可見，取消藥品加成后，斬斷藥品收入來源，對醫院影響非常嚴重。
為節省成本，醫院只能想盡辦法自保。一時間，藥房托管在全國遍地開花。
此前，武漢市普仁醫院院長徐大勇在接受《中國醫院院長》采訪時表示，醫院通過藥房托管向企業收取保證金和延遲付款基本是行業慣例，“巨額資金在醫院運轉，每年能節約幾千萬元的收益”。
據悉，云南省祿豐縣人民醫院也曾采取過類似藥房托管的模式。由托管企業投入約1000萬元增加藥品調劑分包的現代化設備，同時承擔每年約230萬元藥劑科人員的工資、績效以及3100萬元周轉金。醫院還可以依托公司無息借款1000萬元進行基本建設和醫療設備更新。
說起藥房托管，2016年廣州市婦兒中心藥房托管權的“爭奪大戰”，在業界可謂轟動一時。該院相關招投標文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：
設備改進費若干；藥事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。
可見，在取消藥品加成后，藥房托管確實能降低醫院的運行成本。
據相關統計，目前全國范圍內，約有半數以上的二級及以下醫療機構已實施或計劃實施藥房托管。在大中型城市中，至少有一半以上三甲醫院把藥房托管給藥企。可以說，涉及藥房托管的醫療機構成千上萬。
NO.3迷茫
從爭奪過程的轟轟烈烈，到國家層面的明確叫停，藥房托管下的藥師，又承受了什么？
王雪（化名）是廣東一家三甲醫院的藥師，十年來，一直在門診藥房安安穩穩地工作。直到2017年，醫院正式取消藥品加成，她所在的藥房被企業托管后，一切都變了。
“取消藥品加成，工資福利下降十分明顯。在藥房托管后，本來與醫院簽訂的勞動合同，變成與第三方公司簽訂。雖然感覺像被醫院拋棄了，有點難接受，但這是保障工資和保住工作的唯一選擇。”她直言，除了這個情況，最讓她感到迷茫的，是藥師的地位和價值根本得不到體現。
說到這，王雪下意識皺了皺眉頭。“現在醫院的藥房，在患者眼中就是抓藥的流水線。我們經常會被患者抱怨手腳太慢，甚至被罵。”
“其實在醫生眼中，我們也只是抓藥的。在審方過程中如果發現問題，很多醫生并不會參考我們的建議。”
她告訴筆者，如今國家出臺政策禁止藥房托管，對藥師而言，似乎算不上好事。“藥房托管被禁止，醫院如果不能找到更好的辦法，來解決藥房這班人的工資和獎金問題，不知道會有什么后果，也不敢想。”
“我又是合同工，會第一個被淘汰吧？呵呵。”
談話中，筆者感受到一名藥師的迷茫和無助。
關于這個情況，賽柏藍咨詢了山東大學醫藥衛生管理學院副教授左根永。他表示，如今國家政策禁止藥房托管，醫院沒辦法通過托管的方式將藥房轉移出去。在這一情況下，醫院藥學人員確實面臨將來該怎么發展的問題。
他認為，國家衛健委在去年年底發布的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，要求“各醫療機構要深入落實臨床藥師制，按照規定配備臨床藥師”，其實是給醫院藥學人員指路——不能把自己定位成抓藥的，應該定位為提供藥事服務，主要工作是臨床藥學。
此外，《意見》還提到，“鼓勵各地在深化醫療服務價格改革中有效體現藥事服務價值，合理設置藥學人員服務收費項目，采取多種方式補償藥學服務必需成本”。
這些要求是對藥師的肯定，但這能解決零加成后藥房成本的支出嗎？
“能解決，但藥事服務費這個問題非常復雜，短期內很難實現。”左根永告訴筆者：“藥事服務費的來源，可以有兩個渠道，一是患者，二是醫保。”
如果由患者來付，這個難度非常大。因為絕大多數患者會認為，只有醫生的服務才有價值，藥師的服務是沒有價值的。
如果由醫保來付，這個難度就更大了。必須是藥師在醫保控費中發揮作用了，才能從控出的費用中拿出一部分，用于支付藥事服務費。
在左根永看來，禁止藥房托管與藥師職業的發展有著必然聯系，因為政策文件同時提到了這兩件事。禁止藥房托管，是為了提高藥學人員的地位和服務質量，但又會直接影響藥學人員的生存。
他坦言，問題的根源在于藥師職業的發展現狀。只有藥師這個職業強大起來，才能實現醫藥分業。醫生干醫生的活，藥師干藥師的活，真正實現醫藥分開，不必在乎藥房具體在哪里。
NO.4結束
“醫院院委會已決定，停止托管，退回費用，正在走流程了。”林巖（化名）沉重地告訴筆者。
他來自廣東當地一家區域藥品流通企業。“這個消息對于我們這些小商業來說，簡直是晴天霹靂！為了拿到托管權，公司前期投入非常大，沒想到就這樣打水漂了。”
根據林巖的描述，他所在的公司2018年9月才托管了當地某二級醫院的藥房，目前運作僅半年時間。為了規避風險，該醫院已停止藥房托管，從四月份開始，配送企業由一家增加到五家。
賽柏藍發現，此前廣東衛健委下發通知禁止藥房托管，要求“對不符合國家要求的要主動查糾、及時清理”，但對于藥房托管如何界定、已托管的合同如何處理等問題，并沒有明確的指示，很多關鍵內容仍比較模糊。
一位從事藥品物流外包業務多年的人士告訴筆者，目前全國大部分城市的醫院藥房，應該都被托管了，托管合同的期限多為5~10年，也有高達15~20年的。
他認為，介于每個地方的實際情況不太一樣，有關部門應該不會一刀切，合同的處理可能有以下兩種方式：
一是定期結束，給托管企業一個過渡期；
二是馬上結束，但醫院仍要給托管企業一定的市場份額。
最終的結局只有一個，結束。
NO.5未來
“4+7后，藥房托管會大面積消失。”醫藥營銷專家劉檢向賽柏藍直言。
他表示，藥房托管對商業的資金墊付能力要求很高。而在4+7后，配送商面臨配送費越來越低的困境。像上海地區，國藥和上藥只有6個點的配送費，毛利越來越低。
在兩票制下，小商業幾乎沒有與大商業抗衡的能力。因此，很多小商業希望通過藥房托管來維持和醫院的合作。在4+7后，這種想法很可能只是一廂情愿。一旦帶量采購指定配送商，又或是抬高對配送商的要求，即使小商業托管了醫院藥房，也沒有配送資格。
所以，對于商業公司而言，除了配送之外，還要加強與醫院的合作關系，把醫院分拆出來的業務更好地承接住，這才是商業未來要走的路。
例如，通過贊助醫院升級HIS系統（醫院信息管理系統），藥企可借機打通醫院門診處方系統和公司直營連鎖藥門店的銷售系統，患者憑醫生開具的電子處方，就能到公司直營藥店拿藥。
我們可以發現，近年來，很多原來沒有布局零售領域的商業公司，甚至生產企業，現在都開始設立直營連鎖藥店，為下一步真正承接醫院門診處方做準備。
劉檢認為，未來，醫院藥房將只剩住院部和急診。一般常用藥、多發病的藥、慢性病藥，都會由院外藥店來供應。企業應該重點考慮的，不再是藥房托管，而是如何與醫院深度合作，做好院外電子處方的流轉。
相比費時費力費錢的藥房托管，企業更應該想辦法獲得電子處方。這樣投資更小，效益更大。
這，才是企業的未來。
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